Выделение желчного пузыря из ложа.

Выделение желчного пузыря из его ложа после пересечения пузырного протока и артерии многим кажется уже не такой уж и сложной манипуляцией.

Вид рабочей зоны после обработки пузырного протока и артерии.

Вид рабочей зоны после обработки пузырного протока и артерии.

 

Однако при некоторых вариантах анатомии, таких как частично или полностью внутрипеченочное расположение желчного пузыря, рассыпной тип кровоснабжения желчного пузыря и так далее, эта манипуляция может превратиться в основную проблему, для решения которой требуется знание специфических технических приемов.

 Если оператор удаляет хронический желчный пузырь вне обострения, с нормальным расположением и кровоснабжением желчного пузыря, без выраженных склерозирующих изменений в его стенке и нормальных его размерах, то, после пересечения пузырных протока и артерии, он рассекает брюшину по медиальной и латеральной стороне желчного пузыря на максимально возможной, без угрозы травматизации стенки желчного пузыря, протяженности, на 3 – 5 мм выше места перехода брюшины на печень, работая крючком.

Рассечение брюшины с медиальной стороны желчного пузыря.

Рассечение брюшины с медиальной стороны желчного пузыря.

 

Рассечение брюшины с латеральной стороны желчного пузыря.

 Рассечение брюшины с латеральной стороны желчного пузыря.

 

Ассистент в это время, для того чтобы создать оператору максимально хороший обзор, растягивает желчный пузырь вдоль его оси и приподнимая его шейку к передней брюшной стенке. Для этого он левой рукой, в которой находится латеральный зажим, продолжает удерживать дно желчного пузыря «закинутым» за поднятый передний край печени. Медиальный зажим, находящийся в правой руке, он подтягивает назад, как бы извлекая зажим из брюшной полости, и вверх к передней брюшной стенке, совершая при этом движение правой рукой назад и вниз.

Цефалическая тракция желчного пузыря.

Цефалическая тракция желчного пузыря.

 

Чтобы показать оператору медиальную стенку ассистент должен немного сместить дно желчного пузыря медиальнее, а шейку отвести латеральнее. Для этого он должен совершить левой рукой движение чуть вперед и небольшое приводящее движение кистью, а правую руку сместить несколько вправо и вниз, если это возможно.

 

Поворот вправо желчного пузыря.

Поворот вправо желчного пузыря.

 

Для создания хорошего обзора латеральной стенки желчного пузыря, ассистенту необходимо развернуть желчный пузырь в обратном направлении. Дно желчного пузыря разворачивают в латеральном направлении, а шейку – в медиальном. Чтобы это сделать ассистент совершает движение левой рукой назад и вправо, сочетая это движение с отводящим движением кисти – рабочая часть инструмента вместе с удерживаемым дном желчного пузыря смещается латеральнее, а правую руку смещает влево и вниз, смещая шейку желчного пузыря вверх к передней брюшной стенке и медиально.

 

Поворот влево желчного пузыря.

Поворот влево желчного пузыря.

 

После того как брюшина по краям желчного пузыря рассечена, оператор приступает собственно к выделению желчного пузыря из его ложа.

Если желчный пузырь находится «на брыжейке», что бывает довольно редко, то после пересечения медиального и латерального листка брюшины, оператору остается только коагулировать мелкие сосудики брыжейки желчного пузыря и пересечь брюшину в области дна и пузырь будет удален. При такой анатомии желчного пузыря ассистенту не придется делать никаких других движений, кроме уже описанных действий.

Если же брыжейки у желчного пузыря нет, то оператор начинает субсерозно выделять его из ложа. Как правило, для этого используют L-образный электрод. Движения оператора L-образным электродом при выделении желчного пузыря из ложа такие же, как и при отделении от желчного пузыря, припаянного к нему сальника, и были описаны выше.

Использование L-образного электрода при выделении желчного пузыря из ложа.

 Использование L-образного электрода при выделении желчного пузыря из ложа.

 

Главное правило во время работы L-образным электродом в ложе желчного пузыря – это работа малыми порциями, так как в этом месте мы можем встретить и дополнительный сегментарный желчный проток и/или ход Люшка, крупную сегментарную артериальную ветвь и/или добавочную артерию, а также крупный венозный синус. Данное обстоятельство далеко не редкость и, поэтому, требуют особой осторожности и обработки задней стенки желчного пузыря при его выделении из ложа.

Сегментарный проток близко расположенный к ложу желчного пузыря.

Сегментарный проток близко расположенный к ложу желчного пузыря.

 

Сегментарная артерия, проходящая в ложе желчного пузыря.

Сегментарная артерия, проходящая в ложе желчного пузыря.

 

Крупный венозный синус в ложе желчного пузыря.

 Крупный венозный синус в ложе желчного пузыря.

 

И если не аккуратно пересеченную артерию мы можем заметить сразу по начавшемуся кровотечению и принять соответствующие меры, которые были уже описаны выше, то пересечение мелкого добавочного желчного протока может остаться незамеченным во время операции, что приведет к довольно длительному желчеистечению по дренажу в послеоперационном периоде. Работая мелкими порциями, оператор всегда вовремя заметит такую структуру. При обнаружении их необходимо коагулировать более тщательно или, что более предпочтительно, клипировать. Клипирование данных структур не, каких либо особенностей.

Для более детального и безопасного выделения данных структур в ложе и мобилизации задней стенки желчного пузыря, возможно дополнительное использование диссектора, по вышеописанной методике, и/или наконечника аквапуратора, с одномоментной гидропрессивной диссекцией тканей.

Использование диссектора при выделении желчного пузыря из ложа.

Использование диссектора при выделении желчного пузыря из ложа.

 

Использование аквапуратора при выделении  желчного пузыря из ложа. (с одномоментным гидроперессированием тканей).

 Использование аквапуратора при выделении желчного пузыря из ложа (с одномоментным гидроперессированием тканей).

 

Во время любых манипуляций с тканями, особенно при выделении структур зоны Calot и выделении желчного пузыря из ложа, ассистент обязан внимательно следить за действиями оператора и самостоятельно не совершать никаких движений, если рабочий инструмент оператора находиться в тканях. Движения ассистента на начальном этапе выделения желчного пузыря из ложа такие же, как и при рассечении брюшины. В дальнейшем этих движений становится недостаточно для создания хорошей экспозиции для оператора зоны оперативного вмешательства.

Область оперативного вмешательства – ложе желчного пузыря – мы условно делим на 3 зоны: латеральная, центральная и медиальная. Для того чтобы адекватно показать оператору все рабочие зоны ассистент должен скоординировано работать обоими инструментами. Если ассистенту нужно показать латеральную стенку желчного пузыря, он совершает движение медиальным зажимом вправо-вверх-вперед, а латеральным — влево-вниз-назад разворачивая латеральную стенку желчного пузыря в удобное для работы оператора положение. При этом руки ассистента двигаются следующим образом: правая рука (в которой находиться медиальный зажим) двигается влево-вниз-вперед, а левая (в которой находиться латеральный зажим) — вправо-вверх, а кисть левой руки ротируется вперед (по часовой стрелке). Для того, чтобы вывести в рабочее положение медиальную стенку желчного пузыря ассистент должен сместить инструменты следующим образом: медиальный инструмент развернуть влево-вверх-вперед, а латеральный — вправо-вниз-вперед. Для этого он должен совершить движения: правой рукой (в которой находиться медиальный зажим) вправо-вниз-вперед, а левой рукой (в которой находиться латеральный зажим) вперед-влево-вверх. Для создания хорошего обзора оператору во время работы на центральной части ложа пузыря, ассистенту, как правило, при стандартном расположении и размерах желчного пузыря, достаточно растянуть желчный пузырь вдоль его оси, несколько опустив его дно и приподняв его шейку к передней брюшной стенке. Это достигается следующими движениями рук ассистента: левой рукой ассистент совершает движение несколько влево и вперед до тех пор, пока правая доля печени не будет находиться в вертикальном положении (под прямым углом по отношению к операционному столу), затем кисть левой руки ротируется вперед, этим движением как бы придавливая передний край печени. Правой рукой в это время ассистент совершает движение назад, как бы вынимая инструмент из порта, несколько вправо и вниз, до тех пор, пока желчный пузырь не будет растянут между зажимами. В процессе выделения желчного пузыря из ложа «натяжение» препарируемых тканей в зоне манипуляций оператора может ослабнуть. В таком случае адекватное «натяжение» препарируемых тканей, ассистент должен создавать только за счет тракции за шейку желчного пузыря, по указанным выше векторам, так как, в такой ситуации, дополнительная тракция за дно желчного пузыря приведет к тому, что передний (при данном расположении печени — верхний) край печени будет загибаться к диафрагме, в результате чего нижняя поверхность печени будет прижиматься к задней стенке желчного пузыря, что существенно затруднит все манипуляции оператора в данной области и значительно увеличит риск повреждения ложа желчного пузыря и его стенки.

Оператор, как уже было описано выше, при выделении желчного пузыря из его ложа работает крючком или L-образным электродом по вышеописанной методике. Однако работа лапароскопом при выделении желчного пузыря из ложа имеет свои особенности, знание которых существенно упрощает операцию и помогает избежать некоторых интраоперационных осложнений. Как уже было сказано выше, для большинства лапароскопических операций оптимально подходит косая 30 градусная оптика, угол обзора которой легко изменить. В некоторых случаях, инструменты ассистента, при создании оптимального «натяжения» препарируемых тканей, частично перекрывают обзор зоны оперативного вмешательства, при неподвижной камере или использовании прямой оптики. Используя лапароскоп с косой 30 градусной оптикой этого легко можно избежать, изменив угол обзора, путем вращения лапароскопа. Основным правилом хорошей визуализации «рабочей» зоны является то, что оператор, во время своих манипуляций должен всегда держать плоскость среза оптики лапароскопа перпендикулярно «рабочей» зоне. Эта манипуляция позволяет создать оптимальный обзор места оперативного вмешательства, а также, при таком положении оптики лапароскопа инструменты, ассистента никогда не будут перекрывать оператору обзор зоны его манипуляций.

Ротация оптики при визуализации зоны диссекиции в области ложа.

Ротация оптики при визуализации зоны диссекиции в области ложа.

 

 В том случае, если мы столкнулись с увеличенным в размерах (за счет длительного хронического воспаления или острого воспаления с блоком) желчного пузыря, вышеописанных приемов его выведения в «рабочее положение» будет недостаточно. Расстояние от уже поднятого края печени, до медиального рабочего порта ассистента, в таких ситуациях, как правило, не хватает для того, чтобы создать адекватное натяжение тканей в зоне оперативного вмешательства. В таких случаях используют следующую методику — захват и тракция желчного пузыря за боковые стенки.


Для этого ассистент, после того как стандартная тракция желчного пузыря становится не эффективной (нет адекватного натяжения препарируемых тканей), совершает медиальным зажимом тракцию шейки желчного пузыря по направлению к диафрагме, для этого он совершает движение правой рукой (медиальным зажимом) вперед и несколько вверх, до тех пор, пока вслед за желчным пузырем движение не начинает передаваться на печень.

Тракция шейки желчного пузыря по направлению к диафрагме.

Тракция шейки желчного пузыря по направлению к диафрагме.

 

 Затем ассистент «бросает» дно желчного пузыря, которое до этого он удерживал латеральным зажимом, и освободившимся инструментом захватывает латеральную стенку желчного пузыря на линии рассечения брюшины и приблизительно на 0,5 см (ширину инструмента) от не рассеченной брюшины. Для этого он движением левой руки назад как бы втягивает латеральный инструмент в порт, выводя этим движением рабочую часть инструмента из-за края печени. Затем движением левой руки вперед и несколько вниз с ротацией левой кисти кнутри подводит рабочую часть инструмента к латеральной стенке желчного пузыря и захватывает ее. Далее движением левой руки вниз с небольшой ротацией кисти наружу, ассистент совершает тракцию желчного пузыря за его латеральную стенку вверх, к передней брюшной стенке, и вперед, в сторону диафрагмы, фиксируя таким образом дно и шейку желчного пузыря в поддиафрагмальном пространстве.

Захват и тракция за боковую латеральную стенку  желчного пузыря.

Захват и тракция за боковую латеральную стенку желчного пузыря.

 

После того как желчный пузырь надежно зафиксирован латеральным зажимом и поднятым к передней брюшной стенке краем печени, ассистент раскрывает медиальный зажим, фиксирующий шейку желчного пузыря и, предварительно убедившись, что шейка желчного пузыря не тянется вслед за зажимом, движением правой руки назад (втягивая инструмент в порт) выводит рабочую часть медиального инструмента в свободную брюшную полость из-за края печени. Затем движением правой руки вперед и вниз подводит рабочую часть инструмента к медиальному краю желчного пузыря и захватывает его медиальную стенку по тем же ориентирам, что и с латеральной стороны.

Захват и тракция за боковые стенки желчного пузыря.

Захват и тракция за боковые стенки желчного пузыря.

 

После того как обе боковые стенки желчного пузыря надежно захвачены обоими зажимами, ассистент «растягивает» желчный пузырь совершая тракцию его медиальной стенки вверх и медиально, а латеральной стенки вверх и латерально, создавая этим оператору адекватное натяжение препарируемых тканей. Руки ассистента в это время совершают следующие движения: левая рука вниз и вправо, правая — вниз и влево. После того как натяжение препарируемых тканей ослабляется в результате их препаровки оператором, ассистент поочередно перехватывает стенки желчного пузыря своими зажимами по вышеописанным правилам.

Если необходимо показать оператору медиальную стенку желчного пузыря то, ассистент из стандартной позиции совершает тракцию за шейку желчного пузыря к диафрагме вверх и вперед, как описано выше. ( Рис. 285).

Затем раскрывает бранши латерального зажима и отпускает дно желчного пузыря. После этого, он совершает им захват шейки желчного пузыря выше медиального зажима на 4-5мм, свершая при этом движения левой рукой кзади, как бы, вынимая зажим из троакара, вниз и далее вперед по направлению шейки желчного пузыря.

Захват шейки желчного пузыря латеральным и медиальным зажимами ассистента.

 Захват шейки желчного пузыря латеральным и медиальным зажимами ассистента.

 

После этого, ассистент, раскрывая бранши медиального зажима, тем самым освобождая его, производит захват боковой стенки желчного пузыря с медиальной стороны, ниже рассеченной брюшины на 4-5мм. Для этого он совершает движения правой рукой сначала назад с одномоментной ротаций кисти наружу, отводя инструмент от шейки, а затем вперед, ротируя кисть внутрь, подводя инструмент к боковой стенки желчного пузыря с захватом его боковой стенки и последующей тракцией вверх.

Освобождение шейки желчного пузыря медиальным зажимом ассистента.

Освобождение шейки желчного пузыря медиальным зажимом ассистента.

 

Захват боковой стенки желчного пузыря с медиальной стороны.

 Захват боковой стенки желчного пузыря с медиальной стороны.

 

В отдельных случаях, когда достоверная верификация структур зоны Calot не представляется возможной при использовании стандартных методов, производится удаление желчного пузыря без предварительного пересечения пузырных протока и артерии. Такая ситуация может возникнуть при коротком пузырном протоке, так называемом «пузыре-наезднике», синдроме Миризи, а также при широком пузырном протоке, который может быть расширен либо за счет гипертензии, либо за счет утолщенной, в результате воспаления, его стенки. Если оператору удалось произвести технический прием под названием «хобот слона», описанным выше способом, то выделение желчного пузыря из ложа начинают от созданного «окна». В первую очередь надо постараться обнаружить, клипировать и пересечь пузырную артерию, что при ее стандартном расположении не представляет особой сложности. Методика обнаружения и обработки пузырной артерии была описана ранее. Выделение желчного пузыря из ложа без предварительного пересечения пузырной артерии затрудняется повышенной кровоточивостью препарируемых тканей. Далее оператор, как и при стандартном удалении желчного пузыря «от шейки», рассекает брюшину по медиальной и латеральной стенке желчного пузыря. Методика рассечения брюшины в данном случае не отличается от методики используемой при стандартном удалении желчного пузыря и ранее уже описана. Особенности возникают во время собственно удаления желчного пузыря из ложа. Они заключаются как в специфической тракции желчного пузыря, так и в работе оператора с лапароскопом. Об этом будет сказано ниже.

Ассистент при рассечении брюшины, как и при выделении структур зоны Calot, удерживает желчный пузырь: медиальным зажимом (правой рукой) за гартмановский карман или шейку желчного пузыря, а латеральным зажимом (левой рукой) за дно желчного пузыря (или за тело желчного пузыря при его больших размерах. Экспозицию для рассечения боковой брюшины на стенках желчного пузыря ассистент обеспечивает создавая тракцию по вышеописанным векторам. Оператор рассекает брюшину на протяжении 2,5 — 3 см от шейки желчного пузыря к телу по каждой стенке. В дальнейшем, при выделении желчного пузыря из его ложа с не пересеченным пузырным протоком, в работе ассистента появляются определенные особенности. Не пересеченный пузырный проток сам по себе фиксирует желчный пузырь и не дает ассистенту запрокинуть шейку желчного пузыря, и мешает обзору, частично закрывая собой зону манипуляций оператора. Поэтому ассистент так должен производить тракцию желчного пузыря, чтобы неудобства связанные с не пересеченным пузырным протоком были минимальными. Для этого ложе желчного пузыря условно делится не на три, как обычно, а на две условные рабочие зоны. Алгоритм действий при такой ситуации схож с вышеописанной методикой, за исключением того, что пузырный проток не пересечен и мобильность шейки очень ограничена.

Чтобы показать оператору медиальную половину ложа желчного пузыря, при не пересеченном пузырном протоке, ассистент перехватывает шейку желчного пузыря латеральным зажимом, а освободившимся медиальным зажимом захватывает медиальную стенку желчного пузыря по линии рассечения брюшины между «воронкой» желчного пузыря и углом рассеченной брюшины.

Захват и тракция шейки желчного пузыря при непересеченном пузырном протоке с медиальной стороны.

Захват и тракция шейки желчного пузыря при непересеченном пузырном протоке с медиальной стороны.

 

Для этого ассистент правой рукой (медиальным зажимом) делает движение вниз и несколько вперед, приподнимая этим движением максимально вверх стенку желчного пузыря и прижимая ее к печени. Таким действием ассистент фиксирует печень в вертикальном положении, а также фиксирует сам желчный пузырь, не давая последнему сместиться вниз, в случае отсутствия фиксации его дна зажимом. Затем ассистент перестает фиксировать дно желчного пузыря латеральным зажимом и выводит его движением левой руки назад, в свободную брюшную полость. После этого, освободившимся латеральным зажимом, он захватывает желчный пузырь за шейку, непосредственно рядом с медиальным зажимом. Далее ассистент освобождает медиальный зажим от фиксации шейки желчного пузыря, продолжая фиксировать ее уже латеральным зажимом (левой рукой). Движением правой руки вперед и несколько влево ассистент подводит рабочую часть медиального зажима к медиальной стенке желчного пузыря и захватывает ее, как уже говорилось, на середине расстояния между «воронкой» желчного пузыря и углом брюшины, образовавшимся при ее рассечении. После того, как желчный пузырь захвачен обоими зажимами ассистент совершает тракцию: вначале стенки желчного пузыря вверх, делая движение правой рукой вниз и, только после этого, тракцию шейки желчного пузыря делая движение левой рукой назад и вниз, что смещает шейку желчного пузыря в сторону свободной брюшной полости, а также прижимает ее к передней брюшной стенке и растягивает стенку желчного пузыря между зажимами, создавая оператору адекватное натяжение тканей в зоне его манипуляций. Предложенная очередность тракции желчного пузыря между зажимами существенно снижает риск «заваливания» дна желчного пузыря из поддиафрагмального в подпеченочное пространство. В противном случае, действия ассистента сводятся на нет, так как дно желчного пузыря, в таком случае, полностью закрывает собой всю рабочую зону, в результате чего ассистенту приходится заново производить стандартный захват желчного пузыря, и все манипуляции по выведению стенки желчного пузыря в рабочее положение производить заново.

Для того чтобы показать оператору латеральную часть желчного пузыря, после того как оператор уже обработал медиальную сторону, ассистент совершает следующую последовательность.Левой рукой ассистент делает движения вперед и вниз, смещая таким образом (латеральным зажимом фиксирующим шейку желчного пузыря) шейку желчного пузыря к передней брюшной стенке и печени, предотвращая этим «выпадение» дна желчного пузыря из поддиафрагмального пространства. Затем освобождает от захвата медиальную стенку желчного пузыря, и захватывает шейку желчного пузыря медиальным зажимом непосредственно рядом с латеральным зажимом.

 

Перехват медиальным зажимом шейки желчного пузыря.

 

Далее ассистент раскрывает латеральный зажим и удерживает желчный пузырь уже правой рукой (медиальным зажимом). Затем он движением своей левой руки вперед и несколько вправо подводит его рабочую часть к латеральной стенке и захватывает ее по тем же ориентирам, что и с медиальной стороны. После того как желчный пузырь вновь захвачен обоими зажимами, ассистент совершает его тракцию: вначале латеральной стенки желчного пузыря, совершая движение левой рукой (в которой расположен латеральный зажим) вперед и вниз, затем левой рукой ( в которой расположен медиальный зажим) вперед и вниз, смещая шейку пузыря медиально и вверх.

Захват и тракция шейки желчного пузыря при непересеченном пузырном протоке с латеральный стороны.

Захват и тракция шейки желчного пузыря при непересеченном пузырном протоке с латеральный стороны.

 

Такая очередность в обработке стенок (условных зон) при удалении желчного пузыря таким способом обусловлена тем, что, как уже было сказано ранее, желательно перед выделением желчного пузыря из его ложа найти и обработать пузырную артерию. Выделять желчный пузырь подобным образом следует равномерно с латеральной и медиальной стороны с «шагом» не более 3 см. Это поможет снизить риск повреждения стенки желчного пузыря и его ложа. Далее при выделении желчного пузыря, ассистент постоянно одним из своих зажимов фиксирует переднюю стенку желчного пузыря вдоль его продольной центральной оси и захватывает он ее всегда не выше чем в проекции угла рассечения брюшины. В процессе дальнейшего выделения желчного пузыря из его ложа, ассистент перехватывает его стенки и совершает тракцию по вышеизложенным правилам.

 Оператор выделяет желчный пузырь из его ложа в данной ситуации, также, как и при стандартной лапароскопической холецистэктомии, L-образным электродом, действуя им по тем же правилам и используя стандартные приемы работы с ним. Единственным отличием может быть то, что в том случае если не удалось найти и клипировать пузырную артерию, то встречающиеся в ложе, при выделении из него желчного пузыря, сосуды необходимо обрабатывать более тщательно, с большей протяженностью зоны коагуляции. При диаметре сосуда более 1 мм, желательно предварительно клипировать такой сосуд перед его пересечением.

При удалении желчного пузыря без предварительного пересечения пузырного протока, оператору, для того чтобы создать адекватный обзор зоны операции, требуются определенные навыки работы с лапароскопом. Если при стандартной лапароскопической холецистэктомии оператору достаточно, движениями левой руки (в которой находиться лапароскоп), вперед или назад приближать (для более детального осмотра) или удалять (для увеличения поля обзора) оптику от зоны оперативного вмешательства, то при целом пузырном протоке этого явно недостаточно, так как пузырный проток будет закрывать собой значительную часть рабочей зоны, что сделает манипуляции оператора, направленные на выделение желчного пузыря из его ложа, практически невозможными. Для того, чтобы иметь возможность адекватно визуализировать зону оперативного вмешательства оператору, в такой ситуации, необходимо менять угол обзора операционного поля, что достигается вращением лапароскопа. В настоящее время большинство лапароскопов с косой оптикой оборудованы специальным рычажком для вращения оптики вокруг своей оси. Имея такой лапароскоп оператору достаточно указательным пальцем левой руки (в которой находиться лапароскоп во время операции) сместить рычажок по часовой стрелке для визуализации медиальной стороны желчного пузыря или против часовой стрелки для визуализации латеральной стенки соответственно. Также вращательное движение оптики дополняется смещением внутрибрюшной части лапароскопа: вправо, что достигается движением левой руки влево, для визуализации медиальной стенки, а совершая движение левой рукой вправо, и, соответственно, внутрибрюшной части лапароскопа влево оператор визуализирует латеральную стенку. Угол поворота оптики и расстояние смещения лапароскопа индивидуальны для каждого хирурга, но всегда должно соблюдаться одно правило — обзор операционного поля должен быть адекватным, без «мертвых» зон. Если же рычажок для вращения лапароскопа отсутствует, то вращательное движение оптики достигается путем вращения рукояти камеры с которой соединен лапароскоп. Направления вращения рукояти полностью соответствуют направлениям вращения специального рычажка расположенном на лапароскопе.

Изменения угла обзора при работе с шейкой желчного пузыря. (при непересеченном пузырном протоке).

Изменения угла обзора при работе с шейкой желчного пузыря (при непересеченном пузырном протоке). 

 

Описанная методика удаления желчного пузыря должна выполняться с особой тщательностью, без форсированных движений и темпов манипуляций. Так, если хирурги во время операции сталкиваются с такими вариантами, как синдром Миризи или «пузырь-наездник», либо если холедох расположен интимно по задней стенке желчного пузыря, то вполне возможными становятся такие интраоперационные осложнения. Повреждение или даже полное пересечение холедоха, как известно всем оперирующим хирургам, приводит тяжелым последствиям, как в послеоперационном периоде, так и для реабилитации больного после стационарного лечения. Поэтому, в том случае если оператор выделяет желчный пузырь из ложа без предварительного пересечения пузырных протока и артерии, предпочтительнее производить выделение желчного пузыря из его ложа с медиального края. Этот метод требует большего мастерства как от оператора, так и от ассистента, однако вероятность повреждения трубчатых структур, расположенных в ложе желчного пузыря или в непосредственной близости от него, при правильной технике исполнения, ничтожно мала.

Выделение задней стенки желчного пузыря выполняется до тех пор, пока желчный пузырь не окажется соединенным с ложем только в области дна. Представляется важным, чтобы хирург сразу останавливал возникающее по ходу операции и на окончательном этапе, перед отсечением дна желчного пузыря, кровотечения из ложа, не оставляя это "на потом", поскольку впоследствии может оказаться, что ложе "складывается", и источник кровотечения оказывается в труднодоступном месте. Для этих целей мы пользуемся электродом-шариком, реже - электродом-лопаткой.

Действия оператора при этом следующие. После извлечения L-образного электрода из брюшной полости оператор через эпигастральный порт вводит наконечник аквапуратора и орошает все поверхность ложа. При этом детально определяются участки с кровоточащей поверхностью, зрительно и мысленно запоминаются. Далее наконечник аквапуратора меняется на электрод-шарик. Важно заметить, что при смене инструментов оператора, действия ассистента и позиция желчного пузыря не должны манятся, так как возможно смещение края печени с ложем, и как следствие выпадение источника кровотечения из поля зрения оператора. Затем оператор подводит электрод-шарик к участку с кровотечением и производит окончательный коагуляционный гемостаз. При этом рука оператора держит ручку электрода в виде «пишущего пера» и совершает, небольшие по амплитуде, движения кончиками пальцев вправо и влево, поворачивая при этом рабочую часть инструмента в соответствующие стороны. Это предотвращает «прилипание» электрода к струпу. Если, все-таки, это произошло, то при перемещении рабочей поверхности электрода, последний может увлечь за собой образовавшийся коагуляционный струп и кровотечение может возобновиться вновь. Тогда действия оператора повторяются, что увеличивает время кровотечения и самой операции.

Коагуляционный гемостаз ложа электродом- шариком.

Коагуляционный гемостаз ложа электродом- шариком.

 

После того, как пузырь оказывается связанным с ложем только в области дна (последние 1,0-1,5 см), процедура отделения останавливается, и хирург выполняет заключительную инспекцию ложа пузыря и состояния культи пузырного протока и артерии на предмет кровотечения, поступления желчи или смещения клипс. Для этого подпеченочное пространство и ложе пузыря тщательно промывается жидкостью, возможно с добавлением гепарина, с последующей аспирацией жидкости. Достаточность промывания определяется степенью прозрачности жидкости в подпеченочном пространстве - жидкость должна быть максимально прозрачной.

 После полной остановки кровотечения проводится отделение дна пузыря от ложа. Для этого ассистент своими зажимами перехватывается в области дна желчного пузыря совершая тракцию вверх и краниально, либо тракция дна пузыря меняется с цефалического направления на каудальное. В том же направлении выполняется и тракция шейки пузыря. При этом брюшина, соединяющая дно пузыря с печенью, и соединительнотканные элементы ложа становятся хорошо видны. После их достаточного натяжения их можно легко пересечь при помощи L-образного электрода или ножниц (совместно с коагуляцией). После отделения пузыря целесообразно еще раз промыть и осмотреть подпеченочное пространство.

Пересечение «паруса» брюшины, соединяющей дно желчного пузыря с краем печени.

Пересечение «паруса» брюшины, соединяющей дно желчного пузыря с краем печени.