Выделение структур зоны Calot (пузырных протока и артерии)

Пособие по хирургии

При наиболее часто встречающемся (нормальном) расположении желчного пузыря ассистент латеральным зажимом захватывает дно желчного пузыря и совершает тракцию вверх-вперед-несколько латерально, заводя дно желчного пузыря за край печени, при этом его левая рука совершает движение вниз-вперед-несколько вправо.

Тракция дна желчного пузыря латеральным зажимом.

Тракция дна желчного пузыря латеральным зажимом.

 

 

Если имеется выраженная квадратная доля либо увеличенная левая доля печени, то при таком движении они выступают вперед и закрывают собой область шейки желчного пузыря. В таком случае ассистент должен довернуть инструмент не латерально, а медиально (к круглой связке печени), совершая рукой движение влево. Это позволяет освободить зону оперативного вмешательства из-под вышеназванных образований.

При внутрипеченочном расположении желчного пузыря, ассистент захватывает переднюю стенку желчного пузыря не ближе 5 мм (ширина инструмента) от края печени и далее осуществляет тракцию в вышеописанных направлениях. Брать стенку желчного пузыря непосредственно по краю печени мы не рекомендуем, потому что это непременно приводит к отрыву желчного пузыря от печени в месте захвата его стенки, кровотечению и, как следствие, ухудшению обзора из-за наличия крови в зоне оперативного вмешательства.

Если хирург сталкивается с так называемым «сморщенным» пузырем то захват стенки желчного пузыря он производит с помощью лигатур. Особенность тракции дна желчного пузыря за лигатуру состоит в том, что если желчный пузырь при тракции не закрывает собой край печени от лигатуры, то тракцию в направлении диафрагмы не производят из-за высокого риска травматизации печени натянутой лигатурой. В таком случае ассистент совершает тракцию строго вверх, смещая пузырь вправо или влево в зависимости от анатомии конкретного больного.

Тракции дна желчного пузыря за лигатуру (вверх, вправо и влево)

Тракции дна желчного пузыря за лигатуру (вверх, вправо и влево)

 

 После того как захвачено дно желчного пузыря ассистент медиальным зажимом, который находится в правой руке захватывает желчный пузырь за гартмановский карман, либо за шейку желчного пузыря ближе к пузырному протоку, и совершает тракцию назад (в порт)-чуть латерально, при этом совершая движение правой рукой назад, как бы вынимая инструмент из порта и несколько вправо.

Тракция гартмоновского кармана медиальным зажимом.

Тракция гартмоновского кармана медиальным зажимом.

 

 

Брать желчный пузырь непосредственно у пузырного протока не желательно, так как это затрудняет оператору дифференциацию структур, а также выделение и обработку пузырных протока и артерии.

В дальнейшем при работе хирурга-оператора в зоне Calot, ассистент правой рукой совершает движения вправо или влево, показывая оператору медиальную или латеральную стенку соответственно. Левую руку ассистент держит неподвижно или может совершать незначительные движения в горизонтальной плоскости в сторону противоположную движению правой руки для лучшей визуализации зоны оперативного вмешательства.

В некоторых случаях во время ЛХЭ операционная бригада сталкивается с перерастянутым желчным пузырем либо с цирротически или фиброзно-измененной печенью. Оба эти случая делают невозможной адекватную тракцию желчного пузыря при его стандартном захвате.

В такой ситуации латеральным зажимом, обычно фиксирующим желчный пузырь за его дно, «спускаются» ниже фиксируя желчный пузырь, захватывая его стенку в области тела. Тракцию латеральным зажимом ассистент при таком захвате производит по тем же векторам, что и при стандартном захвате за дно. Перехватывать зажимами стенку желчного пузыря во время операции ассистент должен следующим образом: левой рукой фиксирующей жестким зажимом дно желчного пузыря ассистент совершает тракцию также как и в стандартной ситуации, правой рукой хирург захватывает стенку желчного пузыря медиальным зажимом, если пузырь выделяют из инфильтрата, то на 5 – 7 мм выше границы остающегося инфильтрата. Затем ассистент отпускает дно желчного пузыря, освобождая латеральный зажим и втягивая его в порт. Одновременно с этим правой рукой, фиксирующей стенку желчного пузыря в области тела, ассистент выполняет движение правой рукой вперед вниз и несколько влево, осуществляя тракцию желчного пузыря к диафрагме, круглой связке печени и несколько вверх. После этого латеральный зажим движением левой руки вперед и влево хирург подводит к медиальному зажиму, фиксирующему желчный пузырь, и захватывает стенку непосредственно под медиальным зажимом.

Далее тракцию желчного пузыря латеральным зажимам ассистент производит по тем же векторам, что и при неосложненном холецистите. При необходимости данную манипуляцию повторяют несколько раз.

Перехват стенки желчного пузыря.

Перехват стенки желчного пузыря.

 

При подобной тактике тракции желчного пузыря нужно следить, чтобы в конечном захвате уже при выделении структур зоны Calot, латеральный и медиальный зажимы не оказались слишком близко друг к другу. Если расстояние между ними будет менее 3 см, то это сильно осложнит работу ассистента во время создания удобной для манипуляций оператора экспозиции зоны Calot.

При отсутствии инфильтрата в области шейки желчного пузыря выделение структур зоны Calot мы начинаем с рассечения висцеральной брюшины, которая, как правило, покрывает не только сам пузырь, но и подходящие к нему трубчатые структуры.

В основном используются два варианта рассечения брюшины, применяемые для выделения и доступа к шейке желчного пузыря и трубчатых структур: 1 вариант – «американский», 2 вариант – «французский». Мы предпочитаем выделять данные анатомические структуры «французским» способом, так как при трапециевидном рассечении брюшины с медиальной и латеральной стороны, становятся более мобильной шейка желчного пузыря, что создает лучшие условия для необходимой экспозиции данной области при его выделении и визуализации трубчатых структур.

«Французский» способ рассечения висцеральной брюшины.

 «Французский» способ рассечения висцеральной брюшины.

 

«Американский» способ рассечения висцеральной брюшины.

«Американский» способ рассечения висцеральной брюшины.

 

Для этого мы используем монополярную коагуляцию в режиме «резание». Оператор для этой манипуляции может использовать и диссектор, и L-образный электрод. Вначале оператор диссектором, кончиками его браньшей (или L-образным электродом), захватывает брюшину непосредственно под желчным пузырем в проекции лимфатического узла, немного оттягивает ее, делая движение пальцами к себе, как бы вынимая инструмент из троакара, и коагулирует 1 – 2 короткими импульсами. 

Коагуляция брюшины L-образным электродом.

Коагуляция брюшины L-образным электродом.

 

 От этого в брюшине образуется отверстие, в которое оператор вводит кончики браньшей диссектора, медленно, аккуратно раскрывает его, примерно на 1 см и извлекает затем диссектор, не смыкая браньшей тем самым расширяя отверстие в брюшине, при этом кисть его правой руки совершает движение, как и при коагуляции брюшины.

Расширение коагуляционного отверстия диссектором.

Расширение коагуляционного отверстия диссектором.

 

 Далее диссектор из брюшной полости извлекают, и оператор вводит для работы в брюшную полость L-образный электрод. Электродом оператор рассекает брюшину по латеральной и медиальной стенке желчного пузыря на максимально возможную при комфортной работе длину, но не менее 1,5 – 2 см по каждой стенке. Во время этой манипуляции L-образный электрод должен двигаться следующим образом: в начале манипуляции рабочая часть инструмента развернута вверх. Оператор подводит электрод к отверстию в брюшине и затем движением пальцев вперед, вверх и по часовой стрелке на 90о (большой палец движется вперед и вверх, а указательный и средний вперед и по часовой стрелке) заводит его за брюшину и подхватывает ее, при этом L-образный электрод входит в проделанное в брюшине отверстие тупой «пяткой», затем смещается вниз, давая возможность ввести за брюшину всю рабочую часть инструмента, не травмируя прилежащие ткани, и разворачивается по часовой стрелке, располагая свою рабочую часть параллельно стенке желчного пузыря. Затем оператор чуть подтягивает пальцами инструмент, натягивая на нем захваченную часть брюшины, и короткими импульсами коагуляции рассекает ее. Причем очень желательно из-за наличия в пересекаемой брюшине мелких сосудов, из которых может быть незначительное, но мешающее работе кровотечение, рассекать листок брюшины двумя импульсами – одним импульсом коагулируются сосуды, вторым, ближе к желчному пузырю, рассекается брюшина. Для этого во время коагуляционного рассечения брюшины L-образный электрод легким движением пальцев вниз смещается вверх на 2 – 3 мм. Тянуть электрод от желчного пузыря во время коагуляционного рассечения брюшины категорически не рекомендуется, так как при прохождении коагулированной брюшины им можно травмировать близлежащие органы. Таким образом рассекать L-образным электродом брюшину следует исключительно коагуляционным путем с минимальным натяжением ткани.

Рассечение брюшины с медиальной стороны.

Рассечение брюшины с медиальной стороны.

 

После того как медиальная брюшина рассечена на нужном протяжении, оператор подобным образом рассекает брюшину по центру и по латеральной стенке желчного пузыря. Единственным отличием движений хирурга при рассечении брюшины в латеральном направлении является то, что вращательное движение инструмента осуществляется против часовой стрелки, то есть пальцы оператора двигаются следующим образом – большой палец вперед и вниз, а указательный и средний – вперед и против часовой стрелки. Работать во время ЛХЭ L-образным электродом, рабочая часть которого направлена вниз, совершенно недопустимо, так как при его соскальзывании в таком положении легко можно травмировать желудок, ДПК, холедох, поперечно-ободочную кишку и находящиеся в данной области крупные сосуды.

Термическое повреждение толстого кишечника при соскальзывании электрода.

Термическое повреждение толстого кишечника при соскальзывании электрода.

 

Термические повреждения ДПК и/или желудка при соскальзывании электрода.

 Термические повреждения ДПК и/или желудка при соскальзывании электрода.

 

Термическое повреждение холедоха при соскальзывании электрода.

Термическое повреждение холедоха при соскальзывании электрода.

 

После того как брюшина рассечена, оператор приступает к выделению трубчатых структур зоны Calot, границами которой являются: с медиальной стороны (слева) - гепатокохоледох, с латеральной стороны(справа) - пузырный проток и сверху – пузырная артерия. Также хотелось отметить, что в затруднительных и сомнительных ситуациях, необходимо более точно верифицировать анатомическую структуру, для чего дополнительно выделяют правый печеночный проток и правую печеночную артерию. Даная область называется зоной Мусмана (Moosman) или гепатикоцистик-треугольником. При типичной анатомии структур данной области, зона Moosman является большей в соотношении с зоной (треугольником) Calot. Но учитывая различную вариационную анатомию, необходимо помнить, что при высоком расположении пузырной артерии (в том числе интрапаренхиматозном), зона Calot может быть равной или большей по сравнению с зоной Moosman, что уравнивает данные понятия в нестандартной ситуации. 

Зоны латеральной части гепатодуоденальной связки.

 

CBO – общий печеночный проток, CD- пузырный проток, CA - пузырная артерия, CHD – общий печеночный проток, CHA – общая печеночная артерия, RHA –правая печеночная артерия, RHD - правый печеночный проток, LHA – левая печеночная артерия, LHD –левый печеночный проток.

Зоны латеральной части гепатодуоденальной связки ( I -зона Calot, II-зона Moosman).

 

Отдельные опытные хирурги продолжают пользоваться для этого L-образным электродом, но это очень опасная манипуляция в плане травматизации выделяемых структур.

Работа L-образным электродом в зоне Calot.

Работа L-образным электродом в зоне Calot.

 

Захват порции ткани L-образным электродом.

Захват порции ткани L-образным электродом.

 

 Поэтому мы рекомендуем использовать для этой цели диссектор. Разделение тканей в области шейки желчного пузыря, даже при умеренном воспалении, не представляет больших трудностей.

Работа диссектором в зоне Calot.

Работа диссектором в зоне Calot.

 

Оператор диссектором как бы поглаживает открывшиеся после рассечения брюшины ткани, достигая этим действием сразу двух целей: он сдвигает вниз нижний листок рассеченной брюшины, открывая шире зону оперативного вмешательства, и одновременно определяет местоположение наиболее плотных структур в общей массе тканей находящихся в зоне Calot. Для этого хирург разворачивает рабочую часть диссектора (во время ЛХЭ, как правило, используют изогнутый диссектор) выпуклой частью к зоне своего воздействия и совершает им движения вверх-вниз с небольшим усилием больше направленным вниз. Важно чтобы инструмент всегда, даже в своей нижней точке, находился под контролем зрения. При этом правая кисть оператора совершает как бы легкое вращательное движение по часовой стрелке с усилием и свободное движение обратно. Этим движением кисти также достигается легкое вращательное движение рабочей части диссектора, который в своей нижней точке разворачивает кончик своей рабочей части вверх, что тоже защищает подлежащие органы и ткани от травматизации.

Движения диссектором при выделении анатомической структуры.

Движения диссектором при выделении анатомической структуры.

 

Далее оператор диссектором обнажает пузырные проток и артерию.

Выделение диссектором пузырного протока.

Выделение диссектором пузырного протока.

 

Выделение диссектором пузырной артерии.

 Выделение диссектором пузырной артерии.

 

Для этого хирург подводит кончик рабочей части диссектора, развернутого выпуклой его частью к печени, к наиболее рыхлому участку ткани (как правило, это жировая ткань), несколько надавливает на него и затем раскрывает диссектор, разделяя этим движением ткани. Погружать кончик диссектора более чем на 1/3 длины рабочей части мы не рекомендуем, так как для разделения большого объема ткани требуется большее усилие, которого может оказаться достаточно для повреждения трубчатых структур. Раскрывать диссектор следует исключительно параллельно выделяемым структурам во избежание их повреждения. Не следует стремиться, во что бы то ни стало раскрыть диссектор сразу полностью, достаточно раскрыть кончики его браньшей на 0,5 см за один раз. Для того чтобы пройти всю толщу тканей в области шейки желчного пузыря требуется несколько таких движений диссектором. Однако последующие движения немного отличаются от первого. Так как оператор вводит диссектор для дальнейшего разделения тканей в только что проделанное «окно», то визуально контролировать кончик диссектора он не может. Поэтому хирург начинает, движением руки вперед, вводить диссектор в имеющееся «окно» развернув его кривизной вниз и лишь после того как появляется ощущение сопротивления тканей движением кисти против часовой стрелки и вращая в эту же сторону специальное колесико на диссекторе на 90о разворачивает его острием от желчного пузыря и раскрывает его. Также, только добавив усилие в сторону свободной брюшной полости движением кисти вправо, можно разделять ткани не только в поперечном, но и в продольном направлении, разделяя ткани на более мелкие порции. Разделенные с помощью диссектора на мелкие порции спайки пересекают коагуляционным путем, после того как оператор убедится в отсутствии в них трубчатых структур. Это можно сделать заведя инструмент за спайку и, легким движением кисти вправо, несколько натянуть им выбранную для пересечения спайку – при отсутствии в ней трубчатых структур рабочая часть инструмента скрытая спайкой будет «просвечиваться» через нее. Пересекать ткани в области шейки желчного пузыря с помощью коагуляции можно только отведя пересекаемую прядь от общей массы тканей так, чтобы инструмент не соприкасался с остальными тканями. Достигнуть этого можно теми же движениями, которыми оператор пользуется для разделения тканей в продольном направлении. С особой осторожностью следует работать в той области шейки желчного пузыря (как правило, это латеральная сторона), где мы обнаруживаем (примерно в 80% случаев) крупный лимфатический узел, так как пузырная артерия наиболее часто встречается непосредственно за этим узлом, что в свою очередь, может служить ориентиром для ее обнаружения. Порционно разделяя ткани раскрытием браньшей диссектора, сочетая эти движения с «поглаживаниями» описанными выше и пересекая коагуляционным путем разделенные на мелкие порции спайки, мы оставляем в зоне Calot только трубчатые структуры – пузырный проток и пузырную артерию.

 

Анализируя проведенные нами более 8000 ЛХЭ мы выделили различные варианты взаиморасположения пузырных протоков и артерий.

Классификация вариационной анатомии внепеченочных желчных протоков (ВПЖП):

 

I –Расположение уровня конфлюенса правого долевого и левого долевого печеночного протока в гепатодуоденальной связке.

 

1 –Высокое слияние правого и левого долевых печеночных протоков

А – инапаренхиматозное слияние

Б - воротное (в области ворот печени и в/з гепатодуоденальной связки ) слияние

 

2 – Промежуточное слияние правого и левого долевых печеночных протоков

А- уровня слияния в области с\з гепатодуоденальной связки

Б - уровень слияния в области н/з гепатодуоденальной связки

 

3 – Низкое слияние правого и левого долевых печеночных протоков

А- ретродуоденальное слияние

Б- интрапанкреатическое слияние

 

 

II - Расположение уровня конфлюенса пузырного протока

с долевыми протоками или гепатикохоледохом.

 

 

1 – Слияние пузырного протока с правым долевым протоком

 

А – интрапаренхиматозное

Б- внепеченочное супрадуоденальное

В – внепеченочное ретродуоденальное

Г- интрапанкреатическое

 

2 – Слияние пузырного протока с левым долевым протоком

 

А- интрапаренхиматозное

- расположение пузырного протока впереди правого долевого протока

- расположение пузырного протока сзади правого долевого протока

Б – внепеченочное супрадуоденальное

- расположение пузырного протока впереди правого долевого протока

- расположение пузырного протока сзади правого долевого протока

-расположение пузырного протока впереди гепатикохоледоха

-расположение пузырного протока сзади гепатикохоледоха

-извитое расположение пузырного протока

В – внепеченочное ретродуоденальное

- расположение пузырного протока впереди правого долевого протока

- расположение пузырного протока сзади правого долевого протока

-расположение пузырного протока впереди гепатикохоледоха

-расположение пузырного протока сзади гепатикохоледоха

-извитое расположение пузырного протока

Г –интрапанкреатическое

- слияние пузырного протока с правым долевым протоком

- слияние пузырного протока с левым долевым протоком

 

III - Расположение конфлюенса пузырного протока относительно слияния долевых протоков:

1-выше коннфлюенса правого и левого долевых протоков

2-на уровне конфлюенса правого и левого долевых протоков (конфлюентное)

3-ниже их слияния ( с гепатикохоледохом)

 

IV - Без конфлюенса протоков - раздельное впадение в ДПК, при обязательном наличии коммуникантных протоков

 

V – Сложные вариации при наличии аберрантных и/или коммуникантных протоков.

 

Из-за широкого многообразия уровня слияния протоков, варьируется длина пузырного протока. Как правило, чем ниже конфлюенс пузырного протока и более выраженная его извитость, тем длиннее сам проток. Поэтому пузырный проток может быть:

- короткий – при высоком слиянии

- средний - при промежуточном слиянии

- длинный - при низком слиянии, извитом ходе

- без пузырного протока – «пузырь-наездник»