Ревизия брюшной полости, обнаружение желчного пузыря.

Если брюшную полость изначально пунктировали иглой Вереша, то после создания СО2-перитонеума иглу извлекают из брюшной полости и на ее месте устанавливают троакар «с газом» для введения в брюшную полость лапароскопа. Троакар для лапароскопа с газовым краном, устанавливают без визуального контроля. При пункции брюшной полости «вслепую» троакар берут следующим образом: «шляпка» стилета троакара упирается в ладонь, сам троакар фиксируют большим и средним пальцами, а указательный палец выставляют вперед по ходу троакара и как бы упирается в кожу, страхуя от «проваливания» троакара со стилетом в брюшную полость. Пункцию брюшной полости проводят по тем же векторам, что и при пункции иглой Вереша.

Проведение троакара в брюшную полость.

 Проведение троакара в брюшную полость.

 

Если создание СО2-перитонеума производили через грыжевые ворота, либо через минилапаротомию, то троакар для лапароскопа сразу был установлен в брюшную полость.

Любую лапароскопическую операцию всегда начинают с обзорного осмотра всей брюшной полости. После того как лапароскоп введен в брюшную полость в первую очередь осматривают область находящуюся непосредственно под троакаром на предмет выявления возможных повреждений органов брюшной полости расположенных в проекции введения пункционной иглы или троакара. Убедившись, что никаких повреждений нет, хирург осматривает всю брюшную полость по часовой стрелке начиная с правой подвздошной области и заканчивая полостью малого таза. После общего осмотра более детально осматривают правое подреберье. 

Иногда у больных перенесших операции на верхнем этаже брюшной, полости после установки лапароскопа, мы можем столкнуться с тем, что поперечно-ободочная кишка припаяна к передней брюшной стенке и полностью отделяет эпигастрий от нижних этажей брюшной полости. Эта патология не является сама по себе показанием для конверсии. В таком случае оператору необходимо провести лапароскоп через брыжейку поперечно-ободочной кишки. Для этого он движением руки вперед подводит объектив лапароскопа вплотную к брыжейке на 1 – 1,5 см ниже кишки в бессосудистой зоне, надавливает на нее и движением кисти циркулярно вперед с небольшим усилием совершает поглаживающие движения.

Формирование «окна» в брыжейке поперечно-ободочной кишки.

Формирование «окна» в брыжейке поперечно-ободочной кишки.

 

В результате в брыжейке образуется окно, в которое оператор проводит лапароскоп для осмотра зоны операции.

Осмотр зоны операции через брыжейку поперечно-ободочной кишки.

 Осмотр зоны операции через брыжейку поперечно-ободочной кишки.

 

Пытаться пройти через брыжейку одним движением не рекомендуется из-за возможности повреждения ее сосудов. После извлечения лапароскопа в конце операции в брыжейке остается щелевидный дефект максимум 2 на 0,2 см, который мы не ушивали.

 Почти в половине случаев, особенно если хирург имеет дело с острым деструктивным холециститом, а также у пациентов с ожирением и (или) частыми приступами острого холецистита в анамнезе, обнаружить желчный пузырь без вспомогательного инструмента не удается. Поэтому оператор устанавливает свой инструмент или ретрактор в эпигастральной области и приподнимает им правую долю печени, помогая себе визуализировать желчный пузырь.

Использование ретрактора для тракциии  печени.

Использование ретрактора для тракциии  печени.

 

В нашей практике встречались разные варианты расположения, формы и аномалии желчного пузыря. Приводим часто встречаемые и редкие варианты. 

Типичное правостороннее расположение.

 Типичное правостороннее расположение.

 

Левостороннее расположение желчного пузыря.

Левостороннее расположение желчного пузыря.

 

Внутрипеченочное расположение дна желчного пузыря.

 Внутрипеченочное расположение дна желчного пузыря.

 

Внутрипеченочное расположение на ½ или ¾  объема желчного пузыря.

Внутрипеченочное расположение на ½ или ¾  объема желчного пузыря.

 

Полное внутрипеченочное расположение желчного пузыря.

 Полное внутрипеченочное расположение желчного пузыря.

 

Правостороннее расположение желчного пузыря на длинной брыжейки (мобильный желчный пузырь)

Правостороннее расположение желчного пузыря на длинной брыжейки (мобильный желчный пузырь)

 

Длинный желчный пузырь, выступающий за край печени.

 Длинный желчный пузырь, выступающий за край печени.

 

Желчный пузырь с мобильным дном (желчный пузырь-«капюшон»).

Желчный пузырь с мобильным дном (желчный пузырь-«капюшон»).

 

Полное удвоение желчного пузыря с раздельными пузырными протоками, расположенные по одну сторону   гепатикохоледоха. Вариант 1.

 Полное удвоение желчного пузыря с раздельными пузырными протоками, расположенные по одну сторону   гепатикохоледоха. Вариант 1.

 

Полное удвоение желчного пузыря с раздельными пузырными протоками, расположенные по одну сторону   гепатикохоледоха. Вариант 2.

Полное удвоение желчного пузыря с раздельными пузырными протоками, расположенные по одну сторону   гепатикохоледоха. Вариант 2.

 

Полное удвоение желчного пузыря с раздельными пузырными протоками, расположенные по разные стороны от   гепатикохоледоха.

 Полное удвоение желчного пузыря с раздельными пузырными протоками, расположенные по разные стороны от   гепатикохоледоха.

 

Полное удвоение желчного пузыря с единым пузырным протоком.

 

 

Частичное (неполное) удвоение желчного пузыря. («отпочкованный» желчный пузырь).

Частичное (неполное) удвоение желчного пузыря. («отпочкованный» желчный пузырь).

 

Частичное (неполное) удвоение желчного пузыря. ( «двурогий» желчный пузырь).

 

Частичное (неполное) удвоение желчного пузыря, ( «двурогий» желчный пузырь).

 

Желчный пузырь с септальными перегородками.

Желчный пузырь с септальными перегородками.

 

Желчный  пузырь с перетяжкой. (по типу «песочных часов»).

Желчный  пузырь с перетяжкой. (по типу «песочных часов»).

 

Извитой желчный пузырь с несколькими перетяжками.

Извитой желчный пузырь с несколькими перетяжками.

 

В случае, когда желчный пузырь полностью «заварен» сальником, место расположения его дна определяют, как правило, по месту наибольшего выбухания участка сальника по краю печени.