Расположение и установка троакаров.

После того как установлен троакар для лапароскопа и инсуфляции газа под контролем зрения устанавливают инструментальные троакары. Троакар, устанавливаемый для лапароскопа и инсуфляции газа в области пупка – единственный троакар, устанавливаемый вслепую и имеющий постоянное место. Инструментальные троакары устанавливают в зависимости от анатомических особенностей пациента. Они не имеют постоянного фиксированного места.  Ниже приведены типичные точки установки троакаров.

Расположение троакаров на передней брюшной стенке.

 

Расположение троакаров на передней брюшной стенке.
(1 – для лапароскопа, 2 – для инструмента оператора, 3 и 4 – для инструментов ассистента, 5 – для вспомогательного инструмента, например ретрактора).

 

Первым, как правило, устанавливают основной «рабочий» 10 мм троакар – троакар оператора в эпигастральной области. Выбор места введения этого троакара зависит от строения тела больного, размеров и анатомического строения печени, размеров круглой связки печени, толщины передней брюшной стенки. Определяют место расположения эпигастрального троакара путем надавливания пальцем на брюшную стенку в месте предполагаемой пункции, следя в это время за этим местом изнутри по выбуханию брюшины, возникающим при надавливании на брюшную стенку. Для правильного, удобного для работы, выбора места расположения эпигастрального троакара есть определенные критерии:
- троакар не должен быть установлен ближе 1,5 – 2 см от мечевидного отростка и реберной дуги, в противном случае эти анатомические образования ограничат объем движений оператора; чем толще передняя брюшная стенка у больного, тем большее расстояние от мечевидного отростка и реберной дуги должно отступать.

 

 - троакар должен быть установлен по нижнему краю печени, либо ниже его, иначе край печени будет мешать работе с инструментами, а «угол атаки» при работе в зоне треугольника Calot будет очень «острым», что тоже создает большие трудности оператору.

 

- троакар должен быть установлен по краю круглой связки печени, не проходя через нее (в месте перехода связки на париетальную брюшину, что контролируют при помощи лапароскопа), если троакар установлен через связку, то это будет затруднять манипуляции инструментом, а также извлечение удаленного желчного пузыря из брюшной полости.

Неправильная установка эпигастрального троакара (последний проведен через круглую связку печени).

Неправильная установка эпигастрального троакара (последний проведен через круглую связку печени).

 

- при выраженной и мобильной круглой связки печени, для правильной постановки эпигастрального троакара, ассистент после установки 5 мм порта в правом подреберье может захватить связку и отвести её влево и вверх, создавая при этом достаточное натяжение, после чего оператор проводит троакар в области перехода брюшины со связки на брюшную стенку.

 

Техника пункции брюшной полости троакаром под контролем лапароскопа более проста, чем при пункции вслепую. Троакар берут по описанному выше способу и через разрез кожи, сделанный скальпелем в выбранной пальпаторно точке, вводят в брюшную полость под углом близким к 90о к передней брюшной стенке до тех пор, пока острие стилета не проколет брюшину. 

 

 Далее, во избежание ранения органов брюшной полости, троакар разворачивают под любым углом, но в сторону свободной от внутренних органов брюшной полости, и заканчивают пункцию брюшной стенки, вводя троакар полностью. Изменения угла введения троакара после того, как проколота брюшина уже не приведет к искривлению раневого канала в брюшной стенке.

 

При пункции брюшной полости необходимо чтобы троакар всегда был установлен перпендикулярно всем слоям брюшной стенки. Это нужно при извлечении удаленного органа и, что более важно, при установлении дренажей – косой раневой канал приведет к деформации установленного через него дренажа, а, следовательно, изменению его локализации в брюшной полости в послеоперационном периоде, что может привести к неадекватному дренированию брюшной полости и связанными с этим осложнениями.

Косой троакарный канал приводит к деформации установленного дренажа ( неправильнй ход канала ранее установленного троакара).

Косой троакарный канал приводит к деформации установленного дренажа ( неправильнй ход канала ранее установленного троакара).

 

Прямой ход троакарного канала (правильнй ход канала ранее установленного троакара).

 Прямой ход троакарного канала (правильнй ход канала ранее установленного троакара).

 

Также это имеет большое значение при ушивании троакарных ран.

После того, как установлен эпигастральный инструмент оператора и визуализирован желчный пузырь, ассистент устанавливает, как правило 5 мм, троакары для своих манипуляторов в зависимости от расположения желчного пузыря.

Нами приняты к исполнению следующие правила установки троакаров ассистента:

- медиальный троакар ассистента не должен находиться на линии между лапароскопом и шейкой желчного пузыря.

- троакары должны быть установлены не ближе чем на 1,5 – 2 см от реберной дуги, при большой толщине брюшной стенки это расстояние увеличивается, в противном случае реберная дуга резко ограничивает движения инструмента введенного через него, что в свою очередь приводит к невозможности создать максимально удобную для оператора экспозицию желчного пузыря.

- троакары ассистента должны быть установлены, насколько это возможно, максимально далеко друг от друга – чем больше расстояние между ними, тем легче манипулировать с желчным пузырем.

Места типичного расположения троакаров ассистента показаны на рисунке.

Крайне редко, при выраженной инфильтрации большого сальника, когда он как «стена» закрывает собой, после его отделения от желчного пузыря, практически все подпеченочное пространство, устанавливается 5 троакар в левом подреберье, зачастую диаметром 10 мм. Точка введения этого троакара находится по среднеключичной линии на 3 – 4 см ниже реберной дуги. Через этот порт устанавливается ретрактор, которым и прижимают инфильрированный сальник.

Техника установки вспомогательных троакаров не отличается от техники установки эпигастрального троакара оператора.

У больных страдающих ожирением при большой толщине подкожной клетчатки, когда толщина брюшной стенки настолько велика, что не позволяет установить троакар вышеописанным способом, латеральные троакары мы устанавливаем через кожные разрезы длиной не превышающей, как правило, 2 см.

Для установки троакаров у больных с крайней степенью ожирения мы в точках установки троакара (порта), производим разрез кожи длиной 2 – 3 см. Затем, подкожно-жировую клетчатку небольшим рабочим тупфером разводим до апоневроза, при этом мобилизируется зона апоневроза в медиальную и латеральную сторону от линии разреза кожи примерно на 0,5-1,0см. Свободная зона апоневроза необходима для проведения иглы с нитью. Далее производится наложение узловых швов на кожу и апоневроз с каждой стороны от линии рассечения апоневроза. При затягивании нитей края кожных разрезов фиксируем к апоневрозу, при этом формируется зона втяжения кожи с подкожно-жировой клетчаткой, которая увеличивает пространство и свободный доступ к апоневрозу. Это происходит из-за того, что при втяжении уменьшается толщина передней брюшной стенки в области постановки порта. Достаточно от 1-го до 2 –х швов с каждой стороны от линии рассечения апоневроза. Концы нитей оставляем в качестве держалок. Подтягивая за нити вверх производим разрез на апоневрозе, длина которого должна соответствовать диаметру гильзы троакара. Далее проводим троакар через предбрюшинную клетчатку и брюшину в брюшную полость. Концы нитей могут быть использованы для фиксации порта и предотвращения его смещения.

Линия разреза кожи на передней брюшной стенки. Длина разреза от 2,0 до 3,0 см.

1 – срединная линия(линия разреза)

2- направление мобилизации апоневроза от клетчатки

3- сформированная зона свободного апоневроза

 

 

1-срединная линия

2- фиксированный край кожи к апоневрозу

3 – нить проведенная через край кожи и апоневроз

1 – срединная линия

2 – зона свободного апоневроза

3–зона втяжения кожи подкожно-жировой клетчатки

 

 

1 – линия рассечения апоневроза на апоневрозе

2 – зона втяжения кожи и п/ж клетчатки

3 – нити-держалки

1 – срединная линия

2 – линия рассечения апоневроза

3 – фиксированные лигатурами края

Кожи к апоневрозу

 

 

 

Проведение троакара через брюшину в брюшную полость. Тракция вверх за нити-держалки.

 

 

 

Фиксирование гильзы троакара нитями. Головка гильзы ниже уровня кожи и частично - подкожно-жировой клетчатки.

 

 

Если толщина подкожно-жирового слоя такова, что захватить обычным хирургическим инструментом апоневроз не представляется возможным, то для захвата апоневроза используется специальный инструмент, похожий на вязальную спицу, рабочая часть которого напоминает рыболовный крючок. Этим инструментом хирург прокалывает апоневроз, затем разворачивает инструмент приблизительно на 90 градусов и приподнимает им апоневроз, выводя его в нужное для наложения лигатуры положение. После того как лигатура наложена, хирург освобождает инструмент совершая движения в обратном порядке. При необходимости хирург повторяет свои действия для наложения второй лигатуры.

При установке рабочих троакаров, у больных ранее перенесших операции на верхнем этаже брюшной полости и у пациентов с частыми обострениями хронического холецистита, оперирующая бригада может столкнуться со спаечным процессом в правом подреберье, мешающим установке рабочих троакаров. Эти спайки, как правило, состоят из прядей сальника, но, в некоторых случаях, в них вовлекается поперечно-ободочная кишка и даже отдельные петли тонкой кишки. В таком случае первым устанавливают троакар в наиболее свободном от спаек месте. Изредка троакар приходится устанавливать даже в левом подреберье.

Мы рекомендуем рассекать такие спайки ножницами, комбинируя коагуляционный и острый способ их рассечения, так как рассечение таких спаек L-образным электродом, то есть только коагуляцией, которая в данном случае производится без надлежащего рассечения тканей, что приводит к появлению большой «коагуляционной волны» и может привести к коагуляционному поражению прилежащих органов.

 

 

При рассечении ножницами такого не происходит, так как коагуляция используется в меньшем объеме, только для гемостатического коагулирования мелких сосудов, а не для рассечения тканей. 

Пересечение спек ножницами в комбинации с электрокоагуляцией.

Пересечение спек ножницами в комбинации с электрокоагуляцией.

 

 

 

Разделяя такие спайки, мы обычно пользуемся монополярной коагуляцией в режиме «резание». Использование в данном случае биполярной коагуляции возможно более безопасно, но значительно увеличивает время операции, так как хирург вынужден постоянно менять инструмент во время своих манипуляций. Поэтому при соответствующих навыках оперирующего хирурга использование биполярной коагуляции нецелесообразно.

При использовании монополярной коагуляции во время лапароскопических операций, всегда необходимо внимательно следить за тем, чтобы рабочая часть инструмента во время коагуляции не соприкасалась рабочей, не имеющей изоляции частью с металлом будь то рабочая часть другого инструмента, инструментальный порт или же лапароскоп, так как это может привести к неконтролируемому коагуляционному поражению органов брюшной полости, которое может быть не распознано во время операции и привести к тяжелым осложнениям.

Хирург действует следующим образом. Он работает кончиками ножниц, если они прямые или средней третью, развернув ее к париетальной брюшине, если они изогнутые. Рабочая часть ножниц скользит по брюшине (движение руки вперед) и периодически сдвигает ткани вниз от париетальной брюшины циркулярным движением кисти вперед.

 

 

Затем растянутые спайки пересекают после предварительной короткой коагуляции. По возможности хирург освобождает не только области введения троакаров, но и все правое подреберье.

Также, перед тем как приступить к выделению стенок желчного пузыря, надо осмотреть правое поддиафрагмальное пространство. У больных длительное время страдающих хроническим холециститом с частыми обострениями образуются соединительнотканные сращения между диафрагмальной поверхностью печени и диафрагмой. Эти сращения необходимо разделить до начала манипуляций с желчным пузырем, так как они сильно ограничивают подвижность печени, что в свою очередь, сильно затрудняет выведение желчного пузыря в рабочее положение. Разделять их мы рекомендуем ножницами, острым путем, рассекая сращения после короткого импульса коагуляции ближе к париетальной брюшине.

 

 

При разделении таких сращений «крючком» возникают неудобства связанные с большой эластичностью таких спаек, их приходится сильно натягивать инструментом, что увеличивает время разделения спаек и создает опасность повреждения капсулы печени из-за большого натяжения.

После того ассистент и оператор установили свои порты они вводят через них необходимый инструментарий. Для оператора это лапароскоп, установленный через пупочный порт, которым он манипулирует левой рукой, и, в начале операции, под правую руку, диссектор, установленный через эпигастральный порт. Однако в некоторых случаях, при наличии спаек в поддиафрагмальном или подпеченочном пространстве, через эпигастральный порт оператор вводит в качестве рабочего инструмента ножницы или даже крючок.

Ассистент подбирает себе зажимы для захвата и фиксации желчного пузыря согласно интраоперационной ситуации: если это обычная плановая холецистэктомия, то ассистент, как правило, использует под свою левую руку (латеральный порт) жесткий зажим, для захвата дна желчного пузыря и мягкий зажим под правую руку (медиальный порт), для манипуляций с шейкой и гартмановским карманом.

Захват ассистентом дна желчного пузыря жестким зажимом, проведенным через латеральный порт ( инструмент находится в левой руке).

Захват ассистентом дна желчного пузыря жестким зажимом, проведенным через латеральный порт ( инструмент находится в левой руке).

 

Захват ассистентом шейки(гартмановского мкармана) желчного пузыря мягким зажимом, проведенным через медиальный порт ( инструмент находится в правой руке).

Захват ассистентом шейки(гартмановского мкармана) желчного пузыря мягким зажимом, проведенным через медиальный порт ( инструмент находится в правой руке).

 

Расположение   зажимов ассистента и рабочего инструмента  оператора.

 Расположение зажимов ассистента и рабочего инструмента  оператора.

 

 

Если при осмотре был обнаружен деструктивно измененный желчный пузырь, то данного набора зажимов для надежной фиксации желчного пузыря ассистенту будет недостаточно. В таком случае для уверенной фиксации стенок желчного пузыря допустимо использование жестких или даже «зубатых» зажимов типа Бабкок. Существует мнение что использование таких грубых зажимов приводит к разрыву стенок желчного пузыря. Однако таким зажимом ассистент имеет возможность уверенно захватить стенку желчного пузыря с первого раза, пусть даже и перфорировав ее, в то время как многократное перехватывание стенки более «мягким» зажимом приводит в результате к ее полному разможжению, и она становится уже не пригодной для тракции.