Расположение больного на операционном столе.

В настоящий момент существует 2 основных общепризнанных способа расположения пациента на операционном столе, операционной бригады и оборудования в операционной во время ЛХЭ.

Первый способ «французский» или «европейский». При данном способе больного укладывают на операционный стол с разведенными ногами, а операционная бригада располагается следующим образом: оператор расположен между ног больного, ассистенты расположены слева и справа от больного, анестезиолог расположен у изголовья пациента, операционная сестра у правой (левой) ноги больного, рядом с ассистентом.

11

 

Расположение операционной бригады «европейским» способом.

 

Во время основного этапа операции операционный стол разворачивают поднимая головной край, около 300, и ротируя влево также приблизительно на 300. Данное положение операционного стола не является фиксированным и может быть изменено в зависимости от интраоперационной ситуации.

С нашей точки зрения применение данного способа очень ограничено: во-первых большие габариты больного создают проблемы хирургу во время операции, так как ему приходится тянуться к инструментам через живот пациента, а, как следует из современной статистики, более 1/3 населения развитых стран страдает от избыточного веса; во вторых оператору практически невозможно, при таком своем расположении, произвести санацию малого таза, что часто требуется при деструктивных формах холецистита. Также у "европейского" способа, в условиях рыночных отношений, есть ещё и экономический недостаток - в одной операции задействовано сразу 3! хирурга, что, в конечном итоге, значительно увеличивает стоимость операции.

Второй, «американский» способ укладывания больного, при котором пациента располагают на операционном столе в стандартном положении с сомкнутыми ногами. Операционная бригада в этом случае расположена следующим образом: оператор располагается слева от пациента, единственный ассистент расположен справа от больного, операционная сестра располагается у левой ноги пациента рядом с оператором, анестезиолог, также как и при первом способе, находится у головы больного.

Расположение операционной бригады «американским» способом.

 Расположение операционной бригады «американским» способом.

 

Ротацию операционного стола производят аналогично вышеописанной методике.

Подобное расположение оперирующего хирурга делает доступной для его манипуляций любую область брюшной полости вне зависимости от комплекции больного, распространенности и выраженности воспалительного процесса.

Осмотр брюшной полости на 360 градусов.

 Осмотр брюшной полости на 360 градусов.

 

В последние годы в хирургическую практику внедряется лапароскопическая холецистэктомия единым доступом. При таком способе пациент укладывается на операционный стол по «французскому» варианту и, зачастую, единственный хирург находится между ног больного. Ее, наверное, единственное преимущество проявляется только в косметическом эффекте, так как лапароскоп и инструменты, которых всего два, вводят в брюшную полость через один троакар, установленный в области пупка. Однако и это преимущество остаётся под вопросом из-за возможных послеоперационных осложнений. Также вызывает сомнения и экономическая целесообразность данной операции, из-за значительной цены используемого оборудования.

Однако, такое расположение инструментов значительно усложняет работу хирурга в брюшной полости и сильно ограничивает количество пациентов, подходящих для данного способа оперирования. Из-за того, что желчный пузырь берут только одним зажимом невозможно адекватно его фиксировать и создать удобную для работы экспозицию желчного пузыря для выделения структур зоны Calot и его самого из ложа. Поэтому на современном этапе развития данного способа для него подходят только больные с хроническим неосложненным холециститом, без каких либо анатомических особенностей. Также вызывает вопрос отсутствие дренажа после данной операции. Оценить этот момент не представляется возможным в виду малой статистики.

Также наряду с 2 классическими способами расположения операционной бригады и больного на операционном столе во время лапароскопической холецистэктомии в разных регионах существуют различные варианты размещения операционной бригады и распределения между ними лапароскопа и рабочих инструментов.

Вот примеры некоторых из них:

1. В г.Москва(РНЦХ) используют «французский» вариант расположения больного на операционном столе. Оператор расположен между ног больного и манипулирует инструментами расположенными в эпигастрии (основной инструмент) и «медиальным» инструментом в правом подреберье (зажим для манипуляций на шейке желчного пузыря). Ассистент располагается слева от больного и является оператором камеры. Фиксацию дна желчного пузыря осуществляет «латеральным» зажимом операционная сестра, расположенная справа от больного.

2. В Самарской области (г.Тольятти) также используют «французский» вариант расположения больного на операционном столе. Оператор манипулирует теми же инструментами, но стоит слева от больного. Ассистент расположен между ног пациента и манипулирует камерой и «латеральным» инструментом, которым он фиксирует дно желчного пузыря. Операционная сестра находится справа от больного.

3. В Алтайском крае (г.Барнаул) распространена следующая схема. Пациента укладывают на операционный стол по «американскому» способу. Оператор расположен слева от больного и работает теми же инструментами, что и в описанных ранее способах. Ассистент расположен слева от больного за оператором и манипулирует камерой и «латеральным» инструментом, фиксируя дно желчного пузыря. Операционная сестра находится справа от больного.

4. В Татарстане (г.Казань) больной расположен на операционном столе по «американскому» способу. Оператор располагается слева от больного и работает основным инструментом расположенным в эпигастрии и «латеральным» зажимом манипулируя им в области шейки желчного пузыря. Ассистент находится справа от больного и работает камерой и «медиальным» зажимом, которым удерживает дно желчного пузыря. Операционная сестра находится слева от больного, около его ног.

Недостатком первого способа, по нашему мнению являются вышеописанные трудности, связанные с расположением оператора, а также то, что операционная сестра задействована как ассистент и не может адекватно выполнять свои обязанности.

Во втором, третьем и четвертом варианте хирурги оперирующей бригады вынуждены работать скрестив друг с другом руки, т.е. ассистент манипулирует своими инструментами из-под рук оператора, что заставляет хирургов операционной бригады постоянно соотносить свои движения приспосабливаясь друг к другу.

В третьем варианте ассистент, стоящий позади оператора, находится в некотором отдалении от своих инструментов, что вынуждает его работать изначально в вынужденном положении, что может сказаться на качестве манипуляций инструментами.

В четвертом варианте, кроме всего вышеперечисленного, оператор, работающий инструментами, введенными через эпигастральный и латеральный троакар, как бы обнимая пациента, будет испытывать большие трудности во время манипуляций инструментами, при больших габаритах больного. Он находится в вынужденном положении, что приводит к быстрой утомляемости и, как следствие, к неадекватному манипулированию желчным пузырем. Также, оператор манипулирует с шейкой желчного пузыря, при том, что его инструмент находится под инструментом ассистента, которым последний фиксирует дно желчного пузыря. В таких условиях достигнуть оптимальной экспозиции зоны Calot просто не представляется возможным.

Учитывая все вышесказанное мы, в клинике используем «классический американский» способ укладки больного и размещения операционной бригады, при котором оператор располагается слева от больного и манипулирует основным инструментом, введенным через эпигастральный порт и, является оператором камеры введенной через порт, установленный в пупочной области. Ассистент располагается справа от больного и работает инструментами, введенными через порты, установленные в правом подреберье. Операционная сестра стоит слева от оператора около левой ноги больного.

По нашему мнению, основанному на опыте более 8000 операций, такое расположение бригады и подобное распределение инструментов между хирургами способствует созданию оптимальной экспозиции зоны оперативного вмешательства при лапароскопической холецистэктомии в любой интраоперационной ситуации.