Пункция брюшной полости (установка троакара) для наложения СО2-перитонеума.

Для проведения оперативного вмешательства на органах брюшной полости требуется создание некоего свободного пространства необходимого для манипуляции хирургическими инструментами – наложение пневмоперитонеума. Для этого в брюшную полость через специальную иглу или троакар нагнетают, как правило, углекислый газ (СО2).

В зависимости от клинической ситуации инсуфляция СО2 в брюшную полость осуществляют различными способами.

В настоящее время чаще всего для инсуфляции СО2 в брюшную полость используют специальную иглу – иглу Вереша, с помощью которой хирург производит пункцию брюшной полости и затем по ней нагнетает углекислый газ. Для произведения ЛХЭ пункцию брюшной полости чаще всего производят по верхнему краю пупка. Также описана методика при которой пункцию брюшной полости иглой Вереша для инсуфляции СО2 производят в левом подреберье по среднеключичной линии на 3 – 4 см ниже реберной дуги.

Пункция брюшной полости в левом подреберье.

Пункция брюшной полости в левом подреберье. 

 

В нашей клинике мы используем методику наложения СО2-перитонеума через околопупочный доступ.

Для этого после обработки операционного поля боковые стороны пупка друг напротив друга захватывают цапками.

Захват цапками боковых сторон пупка.

Захват цапками боковых сторон пупка.

 

 Затем по верхнему краю пупка по границе пупочного кольца скальпелем производим разрез кожи (1 – 1,5 см) достаточный для проведения через него в последующем троакара.

Разрез кожи по верхнему краю пупка.

Разрез кожи по верхнему краю пупка.

 

Затем ассистент правой рукой со своей стороны, а хирург левой рукой со своей стороны приподнимают кожу за установленные цапки, осуществляя тракцию вверх и к себе (латерально).

 

Тракция за установленные цапки.

Тракция за установленные цапки.

 

В некоторых случаях, при дряблой передней брюшной стенке или при выраженной подкожной клетчатке ассистент левой рукой приподнимает переднюю брюшную стенку за сформированную им, максимально близко к мечевидному отростку, кожную складку и натягивает участок кожи между пупком и созданной им кожной складкой.

Дополнительная тракция ассистентом передней брюшной стенки левой рукой.

 Дополнительная тракция ассистентом передней брюшной стенки левой рукой.

 

Далее хирург берет иглу Вереша в правую руку особым образом: большим и указательным пальцами хирург захватывает иглу за гильзу острием вниз и начинает вводить ее в брюшную полость через сделанный разрез, «опираясь» на кожу передней брюшной стенки запястьем.

Пункция брюшной полости иглой Вереша.

Пункция брюшной полости иглой Вереша.

 

Подобный захват иглы при пункции брюшной полости позволяет предотвратить «проваливание» иглы в брюшную полость при «мягкой» брюшной стенке, что в свою очередь может привести к травматизации органов брюшной полости.

Введение иглы в брюшную полость можно разделить на два этапа, которые четко ощущаются оператором при пункции брюшной полости – это прокалывание апоневроза и прокалывание брюшины. На первом этапе иглу вводят под углом 45 градусов к апоневрозу (рис.17), по биссектрисе угла образованного пупком и апоневрозом. На втором этапе, при прокалывании брюшины, иглу вводят под углом в 90 градусов по отношению к брюшной стенке 

 

 Проверить, находится ли игла в брюшной полости, можно покачивая иглу из стороны в сторону. Если игла двигается свободно, то она находится в брюшной полости. Если же движения иглы встречает сопротивление «пружинит», то скорее всего вы не прокололи брюшную стенку и пункцию придется повторить.

Определение расположения иглы Вереша в брюшной полости.

Определение расположения иглы Вереша в брюшной полости.

 

Удостовериться в том, где находиться игла можно еще и по датчику давления, расположенном на инсуфляторе — если кончик иглы находится в свободной брюшной полости, то датчик будет показывать отрицательное давление. Существует еще один способ, позволяющий оператору убедится в месте нахождения иглы — «водяная проба». После того как произведена пункция брюшной полости, хирург берет шприц со стерильным физиологическим раствором и вводит несколько мл в иглу, после чего отсоединяет шприц от иглы. Если вода стоит в пункционной игле или даже поступает обратно, значит она находится не в брюшной полости. В том случае если пункция брюшной полости произведена удачно — воды в игле не будет, и даже если вновь присоединить к пункционной игле уже пустой шприц и потянуть поршень — в шприце будет только воздух.

Если у больного имеется пупочная и параумбиликальная грыжа, мы рекомендуем выполнять сразу и ЛХЭ и грыжесечение. У таких больных мы не используем иглу для создания СО2-перитонеума.

Мы производим грыжесечение из минимального разреза и затем, через грыжевые ворота, вводим в брюшную полость троакар «с газом». Затем на апоневроз накладываем герметизирующие швы вокруг троакара и в брюшную полость нагнетаем газ. 

 

Наибольшую трудность создание пневмоперитонеума представляет у больных перенесших срединную лапаротомию, так как использование иглы для создания СО2-перитонеума может привести к травматизации припаянных, в результате перенесенных операций, к передней брюшной стенке участков кишечника.  В таких случаях мы создаем СО2-перитонеум путем введения через минилапаротомию в параумбиликальной области троакара.

Для этого отступя вверх от верхнего края пупка примерно на 1 см и на 1 – 1,5 см от старого послеоперационного рубца влево производим разрез кожи параллельно послеоперационному рубцу. Длина разреза 1,5 – 2,0 см. Края раны захватываем цапками как показано на  рисунке. 

 

 Далее оператор тупфером раздвигает подкожную клетчатку, обнажая апоневроз, который затем захватываем зажимом типа Кохера или, при сильно выраженной подкожной клетчатке, специальным крючком. 

Захват апоневроза крючком.

Захват апоневроза крючком.

 

Специальный инструмент, который мы используем для захвата апоневроза, аналогичен вязальному крючку. Хирург берет его большим и указательным пальцами, прокалывает апоневроз,  разворачивает инструмент приблизительно на 90о и тянет его вверх, цепляя апоневроз верхним жалом крючка.

После этого на апоневроз накладываем две лигатуры – «держалки», между которыми рассекаем апоневроз.

 

 Далее удерживая за «держалки» края апоневроза в брюшную полость вводим троакар «с газом» по направителю. Если брюшина несмотря на спаечный процесс, как правило, возникающий после лапаротомии не спаяна с апоневрозом и мешает провести в брюшную полость троакар, то ее предварительно берут зажимами и рассекают между ними.

Введение троакара по направителю в брюшную полость.

 Введение троакара по направителю в брюшную полость.

 

После того как троакар установлен в брюшную полость, направитель извлекаем и троакар фиксируем и герметизируем брюшную полость так же, как и при установке его через грыжевые ворота.

Изредка мы устанавливаем «газовый» троакар в эпигастральной области на 1 – 1,5 см правее «белой линии» живота и на 3 – 4 см ниже реберной дуги. Подобным образом мы устанавливаем троакар для нагнетания СО2 у беременных женщин. Техника его постановки не отличается от таковой у больных ранее перенесших лапаротомию.

 

 При необходимости произвести лапароскопию пациентам в первые 10 дней после перенесенной операции лапаротомным доступом, «газовый» троакар устанавливают непосредственно через лапаротомную рану сразу над пупком. Для этого снимают 1 – 2 кожных шва, чтобы расстояние между оставшимися швами было около 1,5 – 2 см.

 

Далее снимают один шов с апоневроза, и его противоположные края берем на «держалки».

 

После этого установку, фиксацию троакара и герметизацию брюшной полости производят по описанной выше методике установки «газового» троакара через минилапаротомию.

Введение и фиксация троакара через лапаротомную рану.

 Введение и фиксация троакара через лапаротомную рану.

 

Пункцию брюшной полости в левом подреберье для наложения пневмоперитонеума используют в основном у больных перенесших срединную лапаротомию или операции на нижнем этаже брюшной полости. Её производят по среднеключичной линии на 3 – 4 см ниже реберной дуги. Делают кожный разрез около 0,5 см, затем пунктируют брюшную полость иглой Вереша, держа иглу под углом 45о к брюшной стенке. Мы в своей практике данную методику не используем.

После того как игла Вереша или «газовый» троакар установлен в брюшную полость мы нагнетаем СО2 достигая давления в брюшной полости до 5 – 15 мм. рт. ст., что зависит от массы данного конкретного больного, его возраста и сопутствующей патологии. Чем больше масса тела оперируемого больного (чем тяжелее передняя брюшная стенка), тем большее давление поддерживается, для поддержания адекватного объема в брюшной полости. У больных с выраженной сердечно-легочной патологией операцию производят при максимально низком давлении. В зависимости от возраста: как правило, чем больной старше, тем меньшее давление требуется для создания адекватного рабочего объема в брюшной полости.

При первичной пункции брюшной полости (создание СО2-перитонеума) мы сталкивались с 2 видами осложнений. Наиболее часто встречающееся осложнение – инсуфляция СО2 в избыточно развитую круглую связку печени, либо в сильно выраженный предбрюшинную клетчатку – легко распознается, по быстрому повышению давления СО2 при инсуфляции газа и не требует каких-либо действий от хирурга для его устранения. Как правило, все заканчивается повторной пункцией брюшной полости иглой Вереша. Другое осложнение встречается крайне редко у больных перенесших операцию на органах брюшной полости — не только после срединной лапаротомии, но и даже после разреза по Пфаненштилю. Таким осложнением является пункция тонкой кишки.

 

 В некоторых случаях инсуфляция газа в тонкую кишку не приводит к быстрому повышению внутрибрюшного давления и не вызывает у оператора сомнений в месте нахождения пункционной иглы. После установки лапароскопа хирург видит слизистую оболочку кишки. Однако данное осложнение не является показанием к лапаротомии. Увидев такую картину, хирург извлекает лапароскоп и расширяет кожную рану в области пупка приблизительно до 3 см, ассистент разводит края раны крючками Фарабефа и, после визуального контакта с поврежденной петлей тонкой кишки из нее извлекают троакар. После этого рану в кишке ушивают двухрядным швом, тупо проходят в свободную брюшную полость и устанавливают троакар для лапароскопа как при пупочной грыже. Извлекать троакар из поврежденной кишки, сразу после извлечения лапароскопа не следует, так как он сам по себе будет хорошим ориентиром в поиске поврежденной кишечной петли. Искать поврежденную петлю кишки приходится редко, так как она, как правило, фиксирована к брюшной стенке. Повредить свободно расположенную петлю тонкой кишки практически невозможно. Сквозного ранения кишки мы не встречали и по нашему мнению оно может быть только теоретически, так как кишка имеет свой просвет, а фиксированная петля, как правило, еще и раздута. Поэтому хирург пройдя иглой через одну, фиксированную к брюшине стенку, чувствует, что прошел в свободную полость и останавливает движение.