Освобождение от спаек и захват стенки желчного пузыря.

Следующим этапом операции, после того как все троакары установлены и оператор с ассистентом определились с характером используемых инструментов, является освобождение от спаек и захват стенки желчного пузыря. Если желчный пузырь полностью окутан сальником, то одним из первых этапов операции будет освобождение желчного пузыря от припаянных к нему прядей сальника. Для этого очень важно правильно определиться с местом, с которого надо начинать отделять припаянный сальник от стенки желчного пузыря. Отделять сальник от желчного пузыря надо исключительно коагуляционным (используя L-образный электрод) или смешанным способом (используя ножницы с коагуляцией), максимально близко к стенке желчного пузыря, но при этом, не травмируя ее.

Выделение желчного пузыря из сращений с помощью L-образного электрода.

Выделение желчного пузыря из сращений с помощью L-образного электрода.

 

Выделение желчного пузыря из сращений с помощью ножниц совместно с электрокоагуляцией.

 Выделение желчного пузыря из сращений с помощью ножниц совместно с электрокоагуляцией.

 

Отсекать сальник острым путем без коагуляции нежелательно из-за опасности возникновения кровотечения из его сосудов. Ни в коем случае нельзя «стаскивать» припаявшиеся пряди сальника со стенок желчного пузыря. Это, как правило, приводит к травматизации последней, что сопровождается кровотечением, и, очень часто, вместе с сальником хирург начинает «стаскивать» серозную оболочку стенки желчного пузыря. Такая манипуляция приводит к тому, что пытаясь освободить от прядей сальника желчный пузырь, хирург снимает с него серозную оболочку как чулок, который, в свою очередь, натягивает на структуры зоны треугольника Calot, создавая себе тем самым серьезные трудности в обнаружении и дифференциации пузырных протока и артерии, а также холедоха, и может привести к такому тяжелому осложнению, как пересечение общего желчного протока.

В таких случаях мы используем следующую технику освобождения желчного пузыря от припаявшегося к нему сальника. Ассистент подводит к запаянному сальником дну желчного пузыря латеральный жесткий зажим, находящийся в его левой руке, максимально открывает его, упирается получившейся в результате раскрытия рабочей части инструмента «рогаткой» в желчный пузырь и отводит его вперед, вверх и несколько медиально, при этом он левой рукой совершает движение вперед, чуть вниз и несколько влево. Далее медиальным зажимом, который ассистент держит в правой руке (мягким, чтобы не травмировать сальник), ассистент прижимает, работая зажимом с плотно закрытой рабочей частью как обычным манипулятором, прядь сальника как можно ближе к шейке желчного пузыря. Для этого он делает правой рукой движение вперед и чуть вверх, скользя вдоль медиальной стенки желчного пузыря рабочей частью зажима и по достижении конечной точки, максимально раскрывает рабочую часть зажима и придавливает сальник и подлежащие органы брюшной полости книзу, перемещая свою правую руку немного вверх.

Захват и тракция сальника, спаянного с желчным пузырем.

Захват и тракция сальника, спаянного с желчным пузырем.

 

Во втором варианте ассистент захватывает прядь сальника зажимом и натягивает захваченную часть между пузырем и зажимом, делая рукой движение несколько назад, как при извлечении инструмента из брюшной полости. Оператор при этом может рабочим инструментом выделять дно желчного пузыря, осторожно манипулируя между стенкой пузыря и сальником.

Захват пряди сальника и выделение дна желчного пузыря.

Захват пряди сальника и выделение дна желчного пузыря.

 

После выделения части дна желчного пузыря, достаточной для захвата, оператор меняет рабочий инструмент на жесткий зажим, введенный через эпигастральный порт. Далее захватив дно желчного пузыря, формирует складку, позволяющую ассистенту надежно захватить латеральным зажимом дно желчного пузыря. После чего ассистент выполняет цефалическую тракцию дна желчного пузыря, а медиальным зажимом натягивает припаянный сальник, тем самым создавая наилучшую экспозицию данной зоны оператору для дальнейшего освобождения желчного пузыря от сращений.

Захват дна желчного пузыря после его выделения.

Захват дна желчного пузыря после его выделения.

 

 

Во втором варианте ассистент может создать лучшее натяжение рассекаемых тканей и более удобную экспозицию рабочей зоны. Однако, при острых деструктивных формах холецистита большой сальник успевает создать «демаркационный» вал в правом подпеченочном пространстве, который сильно ухудшает обзор области оперативного вмешательства. В таком случае предпочтительнее пользоваться первым способом, так как при нем инструментом не только натягивают припаянную прядь сальника, но и прижимается к задней брюшной стенке инфильтрированный сальник.

Как правило, даже при выраженном воспалительном процессе, медиальная стенка желчного пузыря ближе к шейке остается относительно свободной, либо слой припаянного к ней сальника настолько тонок, что желчный пузырь буквально просвечивается через него. Поэтому мы пользуемся методикой отделения припаянного к желчному пузырю сальника с медиального края.

Оператор отделяет сальник от желчного пузыря с помощью L-образного электрода. Работа L-образным электродом заключается в основном во вращательных движениях его рабочей части. Хирург держит L-образный электрод во время работы как писчее перо. Вращательные движения крючка происходят за счет движения пальцев хирурга, напоминающие таковые при заводе механических часов, изредка эти движения дополняют вращательными движениями кисти и запястья. Поступательные движения L-образного электрода также желательно выполнять только пальцами кисти. Только при подобной работе с этим инструментом достигается максимальная точность и четкость движений рабочей части L-образного электрода. Если при работе с L-образным электродом осуществлять его движения всей верхней конечностью, то это может привести к размашистым движениям, недопустимым при работе в такой опасной области, как зона треугольника Calot, которые приведут к тяжелым осложнениям связанным с повреждением органов и структур находящихся в данной области. Поэтому манипулировать L-образным электродом надо с особой осторожностью.

 

Если виден край сращения сальника и стенки желчного пузыря, то оператор просто обходит свободный край сальника крючком, то есть, совершая вращательное движение пальцами по часовой стрелке, разворачивает рабочую часть L-образного электрода острием вверх и затем, чуть дослав движением пальцев инструмент вперед, до соприкосновения со стенкой желчного пузыря, вводит его рабочую часть в зазор между сальником и стенкой желчного пузыря скользя по последней. Затем, совершая вращательное движение пальцами против часовой стрелки, разворачивает острие инструмента примерно на 45 градусов. 

Движения Lобразным электродом (описание в тексте).

Движения Lобразным электродом (описание в тексте).

 

Затем приподнимает «пятку» электрода до места срастания сальника со стенкой желчного пузыря и чуть подтягивает инструмент пальцами на себя, как бы вынимая его из брюшной полости. При захвате пряди сальника желательно, чтобы острие электрода прокололо отделяемую прядь сальника, но ставить это самоцелью не нужно.

Тракция  L –образного электрода во время пересечения порции ткани (описание в тексте).

Тракция  L –образного электрода во время пересечения порции ткани (описание в тексте).

 

 

Если сальник идет сплошной «пеленой», то после того как ассистент создал вышеописанным способом нужную экспозицию, оператор захватывает L-образным электродом припаянную прядь сальника в самом тонком месте. «Пяткой» электрода оператор прижимает прядь сальника в самом тонком месте к стенке желчного пузыря, при этом изначально острие инструмента развернуто вверх, чтобы не травмировать близлежащие ткани и органы. Затем хирург совершает те же движения, что и при захвате свободного края припаявшегося сальника. Далее оператор, движением пальцев к себе, немного натягивает захваченную прядь и рассекает ее, используя монополярную коагуляцию в режиме резание.

После того как отделена первая прядь сальника оператор подобным образом освобождает от припаянного сальника весь желчный пузырь двигаясь от шейки желчного пузыря по медиальному краю ко дну пузыря, освобождает дно желчного пузыря и затем по латеральному краю от дна к шейке пузыря. Его движения и рабочей части инструмента и руки не отличаются от таковых при отделении первой пряди сальника. Если сальник припаян к желчному пузырю не только по периметру, а тотально ко всей поверхности стенки желчного пузыря, то последовательность его отделения такова: сначала выделяют дно желчного пузыря на столько, сколько необходимо ассистенту для прочного захвата стенки зажимом, а затем последовательно от дна к шейке и от медиальной стенки к латеральной отделяются остальные сращения сальника с желчным пузырем. При этом ассистент должен постоянно создавать натяжение отделяемых прядей сальника медиальным зажимом по одной из вышеописанных методик. Латеральным своим зажимом (жестким) ассистент фиксирует дно желчного пузыря, которое по мере отделения сальника, перемещает из латерального положения в медиальное, совершая плавное движение левой рукой справа налево. Фиксацию дна желчного пузыря и необходимые тракции, при выраженных воспалительных изменениях в стенке пузыря можно выполнять с помощью эндопетли-держалки, которую накладывают на дно желчного пузыря, после достаточного его освобождения. В основном данная манипуляция выполняется нами при выделении желчного пузыря «от дна».

 

Оператор рассекает припаянные пряди сальника при помощи электрокоагуляции, которой надо очень осторожно пользоваться, стараясь, чтобы объем отделяемой за раз пряди не превышал длину рабочей части инструмента. Коагуляцию следует производить очень короткими импульсами, дабы уменьшить радиус распространения коагуляционной волны и соответственно избежать осложнений возникающих при применении электрокоагуляции. Чтобы избежать кровотечения из пересекаемых прядей коагуляцию необходимо производить на протяженном (4 – 5 мм) участке. Для этого первый электрокоагуляционный импульс подается на L-образный электрод расположенный на 4 – 5 мм ниже предполагаемого места пересечения и далее поднимая движением пальцев вниз, рабочую часть крючка вверх к стенке желчного пузыря с «шагом» в ширину рабочей части производим коагуляцию короткими импульсами и затем окончательно отсекаем в нужном нам месте. 

 При работе короткими импульсами коагуляции электрод не успевает «прикипеть» к пересекаемым тканям, но при необходимости более длительной коагуляции такая опасность возникает. Это может привести к отрыву коагуляционного струпа, прикипевшего к рабочей части инструмента, от пересеченной культи, что может привести к кровотечению. Поэтому при длительном коагуляционном импульсе необходимо, чтобы рабочая часть инструмента находилась в движении, что достигается мелкими движениями пальцев правой руки оператора вверх-вниз похожими на дрожание.

Мелкие движения пальцев (дрожание) при пересечении тканей L-образным электродом (описание в тексте).

Мелкие движения пальцев (дрожание) при пересечении тканей L-образным электродом (описание в тексте).

 

При длительно существующем воспалении желчного пузыря, между ним и прилежащими к нему органами (наиболее часто мы встречали ДПК, пилорический отдел желудка и, как единичные случаи, петли тонкой кишки или поперечно-ободочная кишка) образуются спайки, интимные сращения и даже свищи. Спайки с этими органами обрабатывают по той же методике, что и спайки в правом подреберье. В случае интимных сращений использование коагуляции для рассечения сращений категорически недопустимо, разделение производят исключительно острым путем. Оператор, учитывая то, что его инструмент установлен по средней линии живота, отделяет сращение от медиального края к латеральному. Для этого он ножницами надсекает серозную оболочку желчного пузыря в 0,5 см от края сращения и затем на таком же расстоянии от края сращения рассекает серозную оболочку желчного пузыря по передней легко доступной для манипуляций стенке вдоль края сращения.

Линия рассечение серозной оболочки желчного пузыря при рубцовых сращениях с органами.

Линия рассечение серозной оболочки желчного пузыря при рубцовых сращениях с органами.

 

Далее, действуя сомкнутыми ножницами как «лопаткой», он циркулярными движениями кисти вперед оттесняет припаянный орган вместе со сращенной с ним серозной оболочкой желчного пузыря вниз, до тех пор пока между желчным пузырем и отделяемым органом не остается только растянутая серозная оболочка желчного пузыря.

Отделение рубцовых сращений от желчного пузыря вместе с серозной оболочкой.

Отделение рубцовых сращений от желчного пузыря вместе с серозной оболочкой.

 

При обнаружении в этом сращении свища оператор накладывает на выделенную ткань клипсу с помощью эндоклипатора, также клипсу на ткань сращения мы накладываем если возникает кровотечение из разделенного сращения. Клипсу всегда накладывают на ту часть спайки, которая остается на отделенном от желчного пузыря органе, непосредственно на уровне верхнего края его стенки. Техника наложения клипс будет описана далее. Затем оператор ножницами отсекает до конца серозную оболочку от желчного пузыря, оставляя часть ее на отделенном органе.

Отсечение серозной оболочки ножницами.

Отсечение серозной оболочки ножницами.

 

Во время всей этой манипуляции ассистент жестко фиксирует только дно жестким латеральным зажимом, создавая движением левой руки вперед вниз и медиально тракцию вперед вверх и латерально. Вторым, мягким медиальным зажимом, движением правой руки вперед и вверх, ассистент оттесняет отделяемый от желчного пузыря орган вниз, открывая взгляду оператора максимально возможную зону сращения. Учитывая то, что ассистент работает правой рукой мягким зажимом, допустимо захватывать для лучшей фиксации отделяемый орган за его стенку. Захватывать стенку отделяемого органа желательно не менее чем ½ рабочей части инструмента, захват стенки органа кончиками браньшей, как правило, приводит к травматизации серозной оболочки органа либо к образованию на месте захвата гематом. Во время работы своим медиальным зажимом ассистент, при отделении желчного пузыря от припаянных к нему органов, должен отводить мешающие манипуляции ткани не создавая сильного натяжения из-за опасности возникновения осложнений (кровотечение, не обнаруженный свищ, травма стенки отделяемого органа либо желчного пузыря). Если препарируемые ткани очень сильно натянуты оператор может принять пузырно-желудочный или какой-либо другой свищ (если таковой имеется) за обычную фиброзную спайку и пересекает его без должной обработки.

После того как сращения между стенкой желчного пузыря, большим сальником и прилежащими органами разделены, ассистент зажимами захватывает стенку желчного пузыря и создает экспозицию треугольника Calot, максимально удобную для оператора.

Одним из частых осложнений желчнокаменной болезни является блокада конкрементом пузырного протока, в результате чего образуется так называемая водянка желчного пузыря. Захватить зажимом стенку такого пузыря, который пальпаторно напоминает резиновый мяч, практически невозможно. Поэтому для того, чтобы захватить стенку такого пузыря зажимом, производят пункцию желчного пузыря и эвакуацию из него содержимого. Пункция желчного пузыря при ЛХЭ должна производится пункционной иглой. Ее производят по возможности в области дна желчного пузыря, вдоль его продольной оси.

 

Пункция дна желчного пузыря.

 Пункция дна желчного пузыря.

 

Исключение составляют внутрипеченочные формы расположения желчного пузыря где пункция производится в любом доступном месте, либо желчные пузыри очень больших размеров, которые пунктируют с латерального края, в латерально-медиальном направлении и немного снизу вверх.

Пункция желчного пузыря при его внутрипеченочном расположении.

Пункция желчного пузыря при его внутрипеченочном расположении.

 

 

Пункцию желчного пузыря, как правило, производит ассистент, используя для этого специальную пункционную иглу, соединенную с электроотсосом. Выбор троакара для введения иглы осуществляют в зависимости от анатомического расположения желчного пузыря.

При стандартном расположении желчного пузыря пункционная игла вводится через медиальный троакар, при атипичном расположении желчного пузыря пункционная игла может вводится и через латеральный троакар.

Для того чтобы вывести желчный пузырь в нужное для его пункции положение оператор подводит отсос или диссектор, развернутый кривизной вверх дабы не поранить печень во время манипуляций, или обычный манипулятор под нижний край правой доли печени и под тело желчного пузыря и приподнимает их к передней брюшной стенке, совершая движение правой рукой вперед, вниз и несколько влево выводя желчный пузырь в удобное для его пункции положение. При латеральном и любом внутрипеченочном расположении желчного пузыря оператор теми же движениями приподнимает только край печени.

После того как оператор зафиксировал желчный пузырь в «рабочем» положении ассистент вводит пункционную иглу в брюшную полость и пунктирует желчный пузырь.

При нормальном или медиальном расположении желчного пузыря пункционную иглу ассистент вводит через медиальный порт. Во время пункции желчного пузыря хирург держит иглу хватом аналогичным как при пункции брюшной полости иглой Вереша. После введения иглы в брюшную полость хирург производит пункцию желчного пузыря, стараясь держаться его продольной оси, и осуществляет давление на иглу одними пальцами. После прохождения иглы в полость желчного пузыря с помощью отсоса удаляют максимально возможное количество содержимого желчного пузыря. Затем ассистент извлекает из последнего иглу. При этом зажим, находящийся в латеральном троакаре он движением левой руки вперед и влево подводит к месту пункции желчного пузыря, раскрывает его, как бы охватывая пункционную иглу, и по ее извлечении захватывает стенку желчного пузыря в области пункционного отверстия. Это предотвращает попадание содержимого желчного пузыря в брюшную полость.

Захват желчного пузыря в области пункционного отверстия.

Захват желчного пузыря в области пункционного отверстия.

 

 Также в некоторых случаях, для предотвращения случайного попадания остаточного содержимого полости желчного пузыря в брюшную полость через пункционное отверстие или через появившейся дефект в стенке пузыря в результате чрезмерных тракций пункционной иглой (зажимом), мы используем следующие приемы:

Клипирование стенки желчного пузыря вместе пункционного  отверстия.

Клипирование стенки желчного пузыря вместе пункционного  отверстия.

 

 

Прошивание дефекта интракорпоральным швом.

Прошивание дефекта интракорпоральным швом.

 

Наложение эндопетли на дно ниже пункционного отверстия. (выполнимо при частичной мобилизации дна желчного пузыря, при этом лигатура может использоваться для тракции пузыря).

 Наложение эндопетли на дно ниже пункционного отверстия (выполнимо при частичной мобилизации дна желчного пузыря, при этом лигатура может использоваться для тракции пузыря).

 

При различных видах внутрипеченочного расположения желчного пузыря, пункционную иглу вводят через латеральный троакар. Хирург держит иглу левой рукой по вышеописанному способу и делая рукой движение вперед и влево в направлении желчного пузыря подводит иглу к его латеральной стенке ближе к гартмановскому карману и усиливая давление на иглу пальцами пунктирует пузырь в поперечном направлении. Далее манипуляция происходит как описано выше, за исключением того, что зажим находится в правой руке ассистента, а пункционная игла в левой.

При латеральном расположении желчного пузыря пункционную иглу ассистент вводит через латеральный троакар, далее процесс пункции не отличается от описанной выше методики нормально расположенного пузыря, за исключением того, что зажимом правой руки ассистент берет стенку желчного пузыря рядом с пункционным отверстием. Затем извлекает из брюшной полости пункционную иглу, меняет ее на жесткий зажим и уже захватывает стенку желчного пузыря, который до этого момента удерживал зажимом правой руки, в области пункционного отверстия, герметизируя желчный пузырь.

Наряду с пункционной иглой мы часто пользуемся 5 мм троакаром, расположенным в типичной точке правого подреберья, для пункции желчного пузыря. Пункция стенки желчного пузыря проводится по вышеописанной методике, за исключением того, что через троакар в полость пузыря вводится 5 мм наконечник, подсоединённый к аквапуратору, через который эвакуируется содержимое пузыря.

Пункция желчного пузыря 5 мм троакаром.

Пункция желчного пузыря 5 мм троакаром.

 

Введение через троакар  в полость пузыря наконечника аквапуратора, с последующей эвакуацией содержимого.

 Введение через троакар  в полость пузыря наконечника аквапуратора, с последующей эвакуацией содержимого.

 

Как правило, после пункции желчного пузыря, ассистенту удается захватить зажимами его стенку, но в некоторых случаях при длительном воспалительном процессе в стенке желчного пузыря, при остром деструктивном холецистите захватить стенку зажимом из-за ее толщины или, что бывает гораздо реже, выраженной деструкции не представляется возможным. В таких случаях мы используем метод фиксации стенки желчного пузыря при помощи лигатуры.

В качестве лигатуры мы используем толстую (4/0) плетеную нить с атравматической иглой 35 – 40 мм с изгибом на ½ окружности.

Ее проводят в брюшную полость следующим образом. Оператор извлекает из брюшной полости эпигастральный троакар.

 

 Берет в правую руку лапароскопический иглодержатель, захватывает им за нить атравматическую иглу на 2 – 4 см, в зависимости от толщины брюшной стенки, от основания иглы и удерживая ее в иглодержателе вводит последний в брюшную полость через эпигастральную рану, затаскивая за нить за собой иглу.

Захват нити иглодержателем.

Захват нити иглодержателем.

 

Проведение иглодержателя вместе с иглой в брюшную полость.

 Проведение иглодержателя вместе с иглой в брюшную полость.

 

Проведение порта в брюшную полость по иглодержателю (нить располагается между раневым каналом и гильзой троакара).

Проведение порта в брюшную полость по иглодержателю (нить располагается между раневым каналом и гильзой троакара).

 

Если в эпигастральной области установлен троакар с каким-либо фиксатором, то иглу вводят в брюшную полость через медиальный троакар ассистента, по той же методике. Затем ассистент одним из своих зажимов, в последнем случае латеральным, фиксирует иглу, беря ее ближе к острию. После чего ассистент извлекает иглодержатель и меняет его на свой зажим.

Далее оператор захватывает иглу на границе первой и второй четверти ее длины от основания и в выбранном месте прошивает стенку желчного пузыря. Для этого он обхватывает иглодержатель правой рукой за рукоять, причем кисть руки уже максимально ротирована против часовой стрелки, а рабочая часть иглодержателя при этом расположена фиксируя иглу в положении, когда острие находится перпендикулярно стенке желчного пузыря. Далее оператор одним вращательным движением кисти по часовой стрелке прошивает стенку желчного пузыря через все слои, а ассистент фиксирует желчный пузырь левым зажимом по способу, описанному в главе выделение желчного пузыря из спаек.

Прошивание стенки желчного пузыря.

 Прошивание стенки желчного пузыря.

 

Правым своим зажимом ассистент фиксирует острие иглы прошившей стенку желчного пузыря и, когда оператор отпускает иглу со своей стороны, движением правой кисти чуть вниз и вправо окончательно освобождает иглу из стенки желчного пузыря.

Фиксация иглы инструментом ассистента.

Фиксация иглы инструментом ассистента.

 

Оператор иглодержателем берет нить у стенки желчного пузыря со стороны выкола и поступательными движениями латерально и чуть вверх протягивает нужное ему количество нити, после чего перехватывает у ассистента иглу вышеописанным образом и повторно прошивает стенку желчного пузыря по вышеописанной методике.

Для плотной толстой стенки Z-образного шва достаточно, но при высокой степени деструкции стенки, что не редко бывает при остром воспалении желчного пузыря, чтобы снизить риск прорезывания нити стежки накладывают более широко, и их накладывают 3 или даже 4 стежка.

Избыточную часть нити после наложения шва отсекают и удаляют из брюшной полости, оставляют концы около 10 – 12 см длиной. Иглу из брюшной полости удаляют следующим образом: оператор берет иглу за остаток нити иглодержателем, начинает извлекать его из брюшной полости вместе с иглой до тех пор, пока игла не окажется частично в порте, затем порт извлекают из брюшной полости и вместе с ним извлекают иглодержатель с захваченной за остаток нити иглой.

Извлечение иглы из брюшной полости.

Извлечение иглы из брюшной полости.

 

В дальнейшем тракцию желчного пузыря производят за эту лигатуру захваченную зажимом. Также, крайне редко, при выраженной деструкции стенки, пузырь захватывают за лигатуры, наложенные на боковые стенки желчного пузыря. При необходимости подобную лигатуру(или эндопетлю) накладывают и на область шейки желчного пузыря или гартмановского кармана.

Наложение эндопетли на шейку желчного пузыря, с последующей тракцией за лигатуру  (вариант наложения после обработки пузырного протока и артерии).

Наложение эндопетли на шейку желчного пузыря, с последующей тракцией за лигатуру  (вариант наложения после обработки пузырного протока и артерии).