Клипирование и пересечение пузырного протока и артерии.

Пересечение выделенных пузырных протока и артерии при хроническом или обычном флегмонозном холецистите не представляет трудностей и не требует целенаправленному, этапному выделению структур. Многие авторы в своих работах пишут, что первой необходимо клипировать и пересекать пузырную артерию, что в свою очередь создает лучшую мобильность шейки желчного пузыря, а также вывод её в позицию «хобо-слона». Ниже представлена данная последовательность.

Клипирование пузырной артерии. (клипса наложена на остающуюся часть артерии).

Клипирование пузырной артерии (клипса наложена на остающуюся часть артерии).

 

Пересечение пузырной артерии с помощью L-образного электрода.

Пересечение пузырной артерии с помощью L-образного электрода.

 

Клипирование пузырного протока у шейки.

 Клипирование пузырного протока у шейки.

 

Наложение клипсы на остающуюся часть пузырного протока.

 

Пересечение пузырного протока ножницами между клипсами.

 Пересечение пузырного протока ножницами между клипсами.

 

Основываясь на нашем опыте, мы считаем этот вопрос не принципиальным. Во многих случаях, особенно при деструктивном холецистите, стремление, во что бы то ни стало выделить, клипировать и пересечь первой пузырную артерию, связано с большими техническими трудностями, которые могут привести к повреждению пузырного протока вплоть до его разрыва. Травмы пузырной артерии во время ее обработки после пересечения пузырного протока мы не наблюдали. Поэтому в нашей клинике, как правило, первым клипируют и пересекают пузырный проток и затем пузырную артерию.

Клипирование пузырного протока у шейки.

Клипирование пузырного протока у шейки.

 

Наложение клипсы на остающуюся часть пузырного протока.

 Наложение клипсы на остающуюся часть пузырного протока.

 

Наложенные клипсы на пузырный проток.

Наложенные клипсы на пузырный проток.

 

Пересечение пузырного протока ножницами между клипсами.

 Пересечение пузырного протока ножницами между клипсами.

 

Выделение пузырной артерии диссектором.

Выделение пузырной артерии диссектором.

 

 

Наложение клипсы на оставшуюся часть пузырной артерии.

Наложение клипсы на оставшуюся часть пузырной артерии.

 

Пересечение пузырной артерии L-образным электродом  выше клипсы.

 Пересечение пузырной артерии L-образным электродом  выше клипсы.

 

Для клиппирования пузырного протока при не осложненных формах холецистита, мы используем среднебольшие клипсы. Диаметр такого пузырного протока не превышает обычно 4 мм.

Для того, чтобы оператору было удобно работать с клиппатором и пересекать пузырный проток ассистент должен создать соответствующую экспозицию зоны Calot. Для этого ассистент делает движение левой рукой, фиксирующей инструментом дно желчного пузыря, вперед и влево, чуть глубже заводя дно желчного пузыря в правое поддиафрагмальное пространство и разворачивая его медиально, а правой своей рукой, зажим которой удерживает желчный пузырь у шейки, в это же время совершает движение к себе, как бы извлекая инструмент из троакара, и вправо, максимально растягивая желчный пузырь между своими зажимами и максимально выводя шейку желчного пузыря из-под печени и натягивая структуры зоны Calot. Также этим движением он отводит зону манипуляций в сторону от оператора увеличивая расстояние между протоком и рабочим троакаром оператора. Это существенно облегчает работу оператора, увеличивая объем его движений, а также угол «атаки» клиппатора.  Если оператор накладывает клипсу на пузырный проток под углом близким к 90о, то такая манипуляция, как правило, проходит более гладко. 

Оптимальный угол между эндоклипатором и пузырным протоком при наложении клипсы.

Оптимальный угол между эндоклипатором и пузырным протоком при наложении клипсы.

 

 После того, как наиболее выгодная экспозиция протока достигнута, оператор вводит в брюшную полость клипатор. Перед тем как ввести клипатор в брюшную полость обратите внимание на то, как заряжена клипса – правильно вставленная клипса обоими своими концами плотно прилегает к браньшам клиппатора по всей длине, концы клипсы должны быть одинаковой длины. Клипатор вводят в брюшную полость через 10 мм троакар. Именно в этот момент операции чаще всего возникают трудности связанные с плохой фиксацией троакара в брюшной стенке. Бывает очень неудобно, когда мы вводим клипатор для клипировании структуры и видим, что вместе с клипатором в брюшной полости оказывается еще и весь тубус троакара, который закрывает рабочую часть инструмента. Оператору приходится освобождать от лапароскопа левую руку и вытягивать из брюшной полости троакар мешающий его работе. Особенно становиться неприятно, если это уже поврежденная артерия, в тот момент, когда нужно все делать максимально быстро, так как поступающая из поврежденного сосуда кровь быстро заливает зону оперативного вмешательства. В основном такая проблема свойственна гладким троакарам, однако и троакары с расположенной, для их лучшей фиксации, с наружной стороны резьбой (по типу винта-самореза), при рыхлой брюшной стенке, хоть и в меньшей степени, но тоже имеют такую проблему. Но троакары, имеющие для фиксации наружную резьбу, порой сильно травмируют ее острыми гранями практически все слои брюшной стенке и вызывают иногда довольно сильные кровотечения. Столкнувшись с такой проблемой, в нашей клинике был разработан троакар, надежно фиксирующийся в брюшной стенке.

Троакар с механическим фиксатором.

Троакар с механическим фиксатором.

 

 Данный троакар представляет собой систему из двух полых трубок и специального стилета. (Фиг.1)

1-корпус, 2-ограничитель, 3-лепестки, 4-насечки, 5-пружинный упор, 6-стилет, 7-тубус, 8-кромка тубуса, 9-центрирующие пояски, 10-центрирующие элементы лепестков, 11-прорезь ограничителя, 12-пазы стилета.

 

Внешняя трубка имеет наружный диаметр 13 мм, концевая ее часть представляет собой 3 сведенных вместе «лепестка». В средней трети ее находится перемещаемый зажим с резьбой для его фиксации. Во время начала пункции брюшной полости зажим фиксирует «лепестки» в сомкнутом состоянии. (Фги.2) 

 После вхождения «лепестков» в брюшную стенку, зажим сдвигают вверх по тубусу, что бы он не препятствовал пункции. «Лепестки» троакара после этого удерживают ткани брюшной стенки. Раскрытия «лепестков» при пункции в толще брюшной стенки мы не наблюдали. После того как пункция произведена и «лепестки» оказываются в брюшной полости. Стилет извлекают и на его место вводят вторую трубку, которая специальным утолщением в концевой части разворачивает «лепестки» под 90о. Далее хирург подтягивает троакар максимально вверх, упираясь «лепестками» изнутри в брюшную стенку и фиксирует внешний зажим, максимально прижав его к коже. Так как «лепестки» развернуты выпуклой частью к париетальной брюшине, то травмировать ни ее, ни расположенную здесь круглую связку печени они не могут. Данный троакар выступает в свободную брюшную полость всего на 2 – 3 мм, его невозможно сместить никаким усилием, не раскрыв предварительно фиксирующие его «лепестки» и, при необходимости, за него можно приподнять переднюю брюшную стенку увеличивая этим объем брюшной полости.(Фиг.3)

 Итак, мы ввели клипатор в брюшную полость. Иногда, после введения клппатора в брюшную полость из него выпадает клипса. Не надо сразу грешить на то, что клипса бракованная или ее плохо зарядила в клипатор операционная сестра. Как правило, это происходит от того, что при введении в брюшную полость клипатора, хирург непроизвольно слегка сжимает его рукояти и, как следствие, браньши инструмента и немного сдавливает клипсу. После того как инструмент введен в брюшную полость хирург ослабляет хват, рукояти клипатора и браньши возвращаются на место и деформированная клипса вываливается из клиппатора. Чтобы избежать этого оператор должен внимательно следить за своей рукой и вводить инструмент, упираясь только в заднюю, чаще всего неподвижную, рукоять. Когда клипатор с заряженной в него клипсой успешно введен в брюшную полость оператор движением руки вперед посылает в сторону клипируемой структуры клипатор до тех пор пока клипируемая структура, в данном случае пузырный проток, не окажется между его браньшами с зафиксированной в них клипсой. Не следует стремиться к тому, чтобы упереться основанием клипсы в клппируемую структуру. Мы считаем, что клипса наложена идеально тогда, когда заклиппированная структура находится в центре сжатой клипсы.

Правильное наложение клипсы Неправильное наложение клипсы

 

После того как клипатор заведен на достаточную глубину оператору необходимо визуально убедиться в том, что структура захвачена адекватно. Для этого он должен увидеть обе бранши клипатора, что не всегда удается сразу, так как бранша, находящаяся между протоком и печенью, не всегда сразу попадает в поле зрения лапароскопа. Мы используем в чаще всего два  способа позволяющих визуализировать «дальнюю» браньшу. Самый простой способ, когда оператор совершает движение правой кистью против часовой стрелки и кончик бранши появляется в поле зрения. Так как клипсы накладываемые на остающуюся часть пузырного протока находятся, как правило, ниже горизонтальной линии, проведенной через ось лапароскопа, разворачивать клипатор по часовой стрелке мы не рекомендуем, т.к. в таком случае надо либо менять угол обзора лапароскопа на 180о (способ используется крайне редко), либо разворачивать клипатор на большой угол, что деформирует структуру настолько, что уже она сама мешает обзору. Развернуть рабочую часть клипатора можно не только поворотом кисти, но и с помощью специального поворотного колесика, но в некоторых конструкциях клипаторов оно расположено крайне неудобно. Второй способ мы используем обычно комбинированно с первым, если просто разворот рабочей части клипатора не дал желаемого результата. Оператор движением левой руки вперед подводит лапароскоп ближе к клипируемой структуре и разворачивает его влево приблизительно на 90о. Как правило, вместе оба эти способа всегда позволяют визуализировать обе бранши клипатора. Разворачивать лапароскоп вправо не имеет смысла, так как поле зрения в таком случае будет перекрывать сам клипатор.

Контроль браншей клипатора.

 Контроль браншей клипатора.

 

После того как оператор убедился, что правильно «обошел» клипируемую структуру не подхватив ничего лишнего, он накладывает клипсу (клипирует) на выделенную структуру сжимая рукояти клиппатора до прекращения ими движения. Затем клипатор раскрывают и извлекают из брюшной полости. Эта кажущаяся элементарной, не требующей объяснений манипуляция тоже может быть неправильно выполненной и привести к осложнениям. Как правило, при клипировании пузырного протока оператор клипатором несколько оттягивает проток в сторону свободной брюшной полости. Это же движение часто непроизвольно сохраняется даже тогда когда клипатор после клипирования уже открыт, и оператор начинает его извлекать из брюшной полости. Поэтому получается, что дальняя от лапароскопа бранша при извлечении клипатора из брюшной полости цепляет только что наложенную клипсу и сдвигает ее, ослабляя захват клипсой структуры, а иногда даже стаскивает ее полностью. Чтобы такого не произошло надо перед извлечением клипатора из брюшной полости убедиться, что клипса на заклипированной структуре расположена свободно и не соприкасается с браншами клипатора. Извлекать клипатор, держа его за подвижную рукоять, мы не рекомендуем, так как при его тугом прохождении через троакар, при внезапном увеличении усилия при его извлечении хирург может автоматически сжать рукоять и при этом стащить только что наложенную клипсу или травмировать ткани при его прохождении и вызвать этим кровотечение.

Смещение клипсы при извлечении эндоклипатора с не полностью  раскрытыми браншами.

Смещение клипсы при извлечении эндоклипатора с не полностью  раскрытыми браншами.

 

Пузырный проток в стандартных случаях клипируют тремя клипсами: две из них накладывают на остающуюся часть пузырного протока и одну на «уходящую» ближе к шейке желчного пузыря.

Расположение клипс на пузырном протоке.

 Расположение клипс на пузырном протоке.

 

Клипсы, накладываемые на остающуюся часть пузырного протока, распологают одну над другой на расстоянии равном ширине 1 – 2 клипс. Накладывать эти клипсы непосредственно одну над другой (встык) мы не рекомендует, так как при этом велика вероятность попадания уже наложенной клипсы в захват накладываемой. Если такое все же произошло, то не следует стараться непременно снять неудачно наложенную клипсу, так как в результате можно удалить не только ее, но и сорвать хорошо наложенную ранее клипсу повредив при этом проток. Лучше оставить неудачно наложенную клипсу на протоке и наложить, при возможности, другую клипсу выше или ниже этого места. Как правило, при клипировании остающейся части пузырного протока первой накладывают клипсу, которая будет находиться ближе к холедоху. Эту клипсу мы не рекомендуем накладывать «вслепую». Надо всегда видеть идущий ниже этого места участок пузырного протока, так как накладывать нижнюю клипсу непосредственно у стенки холедоха не желательно из-за возможности образования в отдаленном послеоперационном периоде в этом месте стриктуры холедоха. Также при «слепом» наложении нижней клипсы можно частично или полностью перекрыть просвет холедоха, что приведет к тяжелым осложнениям уже в раннем послеоперационном периоде.

Захват стенки холедоха при «слепом» наложении клипсы.

Захват стенки холедоха при «слепом» наложении клипсы.

 

Клипсу на «уходящую» часть пузырного протока накладывают в его максимально доступной верхней точке. Для этого оператор охватывает его рабочей частью клипатора и далее совершает движение правой кистью вверх и, в данном случае, по часовой стрелке до тех пор, пока бранши клипатора не прекращают свое движение вдоль пузырного протока. В таком положение всегда видны обе бранши инструмента, так как клипируемая структура находится выше горизонтальной оси лапароскопа и подобный разворот клипатора по часовой стрелке оптимален для визуализации «дальней» бранши в данном случае. Далее клипирование протока не отличается от такого при наложении клипс на остающуюся часть.

Разворот клипатора для визуализации дальней бранши.

 Разворот клипатора для визуализации дальней бранши.

 

При нормальной длине пузырного протока первоочередность наложения клипс на остающуюся или «уходящую» часть не имеет принципиального значения. При коротком пузырном протоке клипсы в первую очередь накладывают на остающуюся часть и, если осталось достаточное место, затем на «уходящую» часть, так как ее клипирование не является принципиально необходимым. Стремиться непременно увидеть место впадения пузырного протока в холедох, боясь оставить длинную культю пузырного протока, не нужно, так как чрезмерное скелетирование структур зоны Calot может привести к их травматизации, а возникновение на месте длинной культи пузырного протока «рецидивного» желчного пузыря является казуистикой.

Иногда, при деструктивных формах острого холецистита и выраженном инфильтративном процессе в области шейки желчного пузыря толщина стенок пузырного протока из-за спаек такова, что делает невозможным его клипирование одной, даже большой, клипсой. В таком случае мы вначале перевязываем пузырный проток, а затем накладываем две клипсы непосредственно над и под завязанной лигатурой. После того как на пузырный проток накладывают лигатуру, его, в непосредственной близости к наложенной лигатуре, удается полноценно клипировать, полностью перекрыв одной клипсой. Для наложения лигатуры мы используем интракорпоральный способ завязывания узлов. Лигатуру на протоке мы завязываем тремя узлами: первый узел двойной, последующие два – одинарные. Для наложения лигатуры чаще всего мы пользуемся обычным капроном № 5, либо любой другой плетеной нитью соответствующей прочности. Леску для наложения лигатуры на пузырный проток мы не используем, так как из-за ее упругости ее очень неудобно завязывать лапароскопическими инструментами.

Легирование широкого пузырного протока, с последующим наложением клипс выше и ниже лигатуры.

Легирование широкого пузырного протока, с последующим наложением клипс выше и ниже лигатуры.

 

Чтобы наложить лигатуру, оператор вводит через  порт, в брюшную  полость нить, на длину около 20 см (избыточно длинная нить неудобна для завязывания), оставляя один ее конец на передней брюшной стенке. Затем вводит в брюшную полость зажим или диссектор (наиболее удобен для интракопорального завязывания узлов изогнутый диссектор) и обходит им пузырный проток со стороны печени. Обходить уже выделенный пузырный проток оператор начинает развернув диссектор кривизной вверх, делая затем движение руки вперед он как бы скользит ей по верхнему краю сделанного в рыхлых тканях инфильтрата «окна» и, с прохождением рабочей части инструмента через него, совершает движение кистью по часовой стрелке приблизительно на 90о, визуализируя кончик диссектора с латеральной стороны от пузырного протока. Затем оператор диссектором захватывает заранее уложенную с латеральной стороны от пузырного протока лигатуру и обратным движением диссектора протягивает весь ее свободный конец между протоком и печенью.

Захват нити диссектором.

Захват нити диссектором.

 

Протягивание нити.

Протягивание нити.

 

В это время ассистент бросает дно желчного пузыря и движением руки вперед и чуть вниз прижимает передний край печени к париетальной брюшине, фиксируя, таким образом, дно желчного пузыря в правом поддиафрагмальном пространстве. Освободившимся левым зажимом ассистент натягивает нить перед пузырным протоком. Оператор движением кисти против часовой стрелки переносит рабочую часть диссектора через натянутую нить на сторону свободной брюшной полости и движением кисти вверх захватывает кончик свободнолежащего конца нити.

Формирование интракорпорального узла.

 Формирование интракорпорального узла.

 

Затем обратным движением кисти вверх и по часовой стрелке переносит свободный конец лигатуры через ее натянутую часть и раскрывает диссектор отпуская нить и вновь повторяет движение.

Формирование интракорпорального узла (продолжение).

Формирование интракорпорального узла (продолжение).

 

Сформированный первый двойной узел.

 Сформированный первый двойной узел.

 

Далее оператор берет кончик лигатуры, обойдя предварительно натянутую часть нити со стороны свободной брюшной полости, и протягивает нить, движением правой руки вперед, в латеральном направлении затягивая узел.

Затягивание интракорпорального узла.

Затягивание интракорпорального узла.

 

Перед окончательным затягиванием узла целесообразно, предварительно установив лапароскоп в положении, обеспечивающем адекватный обзор зоны манипуляций, передать его операционной сестре, чтобы иметь возможность затягивать узел двумя руками: левой рукой за фиксированный на брюшной стенке конец нити и диссектором, находящимся в правой руке за свободный конец нити в брюшной полости. После затягивания узла ассистент левым зажимом перехватывает у оператора свободный конец лигатуры максимально близко к завязанному узлу и слегка натягивает ее. Оператор по вышеописанной методике завязывает и затягивает второй, одинарный (свободный конец нити перехлестывают через натянутый один раз), узел. При его затягивании ассистент бросает удерживающую нить в самый последний перед затягиванием узла момент. Далее аналогично завязывают третий узел.

 После того как лигатура наложена на пузырный проток оператор накладывает на него по возможности две клипсы над и под лигатурой по вышеописанной методике.

Второй способ завязывания интракорпоральных узлов используемый в нашей клинике производят следующим образом. Нить вводят в брюшную полость и подводят под пузырный проток по вышеописанной методике, единственным отличием будет то, что нить полностью вводят в брюшную полость.

Проведение нити под пузырный проток.

Проведение нити под пузырный проток.

 

После того как лигатура подведена за пузырный проток, ассистент захватывает свободным от удержания желчного пузыря зажимом латеральный конец нити и движением руки вниз и вперед приподнимает его к передней брюшной стенке и к пупку. Оператор совершает круговые движения рабочей частью своего инструмента по часовой стрелке дважды , «наматывая» ее на свой инструмент. При этом его правая кисть также совершает круговые движения по часовой стрелке. 

Формирование интракорпорального узла.

 Формирование интракорпорального узла.

 

Затем оператор захватывает своим инструментом свободный медиальный конец лигатуры, при этом петли латерального конца лигатуры не должны соскользнуть с его инструмента.

Захват медиального конца лигатуры.

Захват медиального конца лигатуры.

 

 После того как медиальный кончик лигатуры захвачен инструментом, оператор, движением руки назад, как бы извлекая инструмент из брюшной полости, протаскивает медиальный конец лигатуры, через образованные в ее латеральной  части петли окно, образовывая двойной узел.

Сформированный двойной интракорпоральный узел.

Сформированный двойной интракорпоральный узел.

 

Затягивание узла инструментами.

 Затягивание узла инструментами.

 

Далее по той же методике завязывается еще два одинарных узла. Их отличие от двойного состоит лишь в том, что оператор закручивает латеральную часть лигатуры через свой инструмент всего один раз.   Затем, для дополнительной страховки, мы накладываем на пузырный проток клипсы и пересекаем его.

Также перевязывать пузырный проток можно при помощи петель Редера. Для этого в брюшную полость либо параллельно эпигастральному порту, либо через дополнительно введенный в левом подреберье по среднеключичной линии на 2 – 3 см ниже реберной дуги троакар, оператор вводит петлю Редера и подводит ее к пузырному протоку.

Подведение эндопетли к пузырному протоку.

Подведение эндопетли к пузырному протоку.

 

 Ассистент освобождает свой медиальный зажим и проведя его сквозь петлю захватывает пузырный проток ниже места его предполагаемого пересечения.

Проведение зажима через петлю с последующим захватом пузырного протока.

Проведение зажима через петлю с последующим захватом пузырного протока.

 

 Затем пузырный проток пересекают ножницами по верхнему краю бранш  наложенного на него зажима.

Пересечение пузырного протока ножницами выше бранш зажима.

Пересечение пузырного протока ножницами выше бранш зажима.

 

После этого оператор, движением руки несколько вверх, «опускает» петлю по инструменту ассистента как по направителю на культю пузырного протока и затягивает ее на протоке.

Перемещение петли на пузырный проток по зажиму.

 Перемещение петли на пузырный проток по зажиму.

 

Затягивание петли толкателем.

Затягивание петли толкателем.

 

Далее можно по той же методике наложить на культю протока вторую петлю, либо, как было описано выше, завершить обработку культи пузырного протока клипированием.

Выбор способа перевязывания пузырного протока целиком зависит от предпочтения оператора, так как вышеперечисленные способы не имеют каких либо явных преимуществ друг перед другом.

Пузырный проток, при его большом диаметре, можно клипировать четырьмя клипсами – «лесенкой». Первые две клипсы оператор накладывает как было описано выше на «уходящую» и остающуюся части протока, затем оператор меняет клипатор на ножницы и надсекает структуру с медиального края между клипсами, от основания последних на 2/3 или ¾ длины.

Пересечение протока на 2/3 или ¾ окружности между клипс.

Пересечение протока на 2/3 или ¾ окружности между клипс.

 

 Следующие клипсы оператор накладывает в месте рассечения клипируемой структуры, заводя клипатор до тех пор, пока основание клипсы не упирается в угол разреза.

Наложение клипс в шахматном порядке на широкий пузырный проток.

Наложение клипс в шахматном порядке на широкий пузырный проток.

 

Затем проток пересекается полностью. Окончательно пересекать пузырный проток, даже несмотря на поэтапное клипирование «уходящей» части, нужно в 3 – 5 мм над верхней клипсой на остающейся части.

При наложении клипс на пузырный проток нужно стараться, чтобы от нижней клипсы на остающейся части до холедоха было не менее 3 – 5 мм. Пересекать пузырный проток после его клипирования нужно исключительно ножницами выше верхней клипсы лежащей на остающейся части холедоха на 3 – 5 мм. При пересечении пузырного протока коагуляционным путем («крюком»), возможно, особенно при деструктивных холециститах коагуляционное поражение стенки оставшейся части пузырного протока с последующим желчеистечением коагуляционное поражение стенки оставшейся части пузырного протока с последующим желчеистечением.

Коагуляционное поражение стенки оставшейся части пузырного протока.

 Коагуляционное поражение стенки оставшейся части пузырного протока.

 

Обрабатывать культю пузырного протока каким-то особым образом мы не считаем необходимым, так как при хроническом холецистите агрессивность флоры в просвете пузырного протока минимальна, а при деструктивном – агрессивность флоры в данной области брюшной полости не меньше, чем в его просвете.

После того как мы обработали и пересекли пузырный проток наступает очередь пузырной артерии. Чаще всего пузырная артерия расположена в непосредственной близости от лимфатического узла, который в большинстве случаев обнаруживают у шейки желчного пузыря с медиального края. обычно, при не осложненном холецистите, оператор имеет возможность визуализировать артерию сразу после пересечения протока. Окончательную обработку пузырной артерии, также как и пузырного протока, оператор осуществляет диссектором по вышеописанной методике. Выделять пузырную артерию на большом протяжении не целесообразно, так как в при выделении она может быть повреждена, а для ее успешного клипирования и пересечения достаточно выделить ее на протяжении около 5 мм. Клипируют пузырную артерию по тем же правилам, что и пузырный проток. Визуализировать «дальнюю» браншу клипатора, в данном случае, можно разворотом рабочей части клиппатора как по часовой стрелке, так и против нее, так как клипируемая структура, как правило, находится на горизонтальной оси лапароскопа.

Визуализация бранш клипатора при наложении клипсы на артерию.

Визуализация бранш клипатора при наложении клипсы на артерию.

 

 Однако, в тех случаях когда пузырная артерия расположена ближе к телу желчного пузыря, мы не только не стараемся визуализировать «дальнюю» браншу клипатора, но даже в некоторых случаях, не упорствуем в том, чтобы до конца, со всех сторон освободить артерию от спаек диссектором, потому что при «глубоком» расположении артерии угол «атаки» инструмента оператора слишком острый и при попытке полноценно обойти пузырную артерию хирург создает слишком большое натяжение структуры, способное разорвать ее. В таком случае оператор вводит клипатор в брюшную полость и захватывает в него артерию также как и при клипировании пузырного протока. О месте нахождения кончика «дальней» бранши клипатора он может судить по выбуханию соединительнотканных спаек с латеральной стороны от артерии возникающих при вращении рабочей части клипатора. Пузырную артерию, в большинстве случаев, клипируют одной клипсой. Клипсу накладывают на самую нижнюю видимую точку выделенного участка пузырной артерии. Опасности подхватить клипсой лишнюю структуру в этом месте практически не существует – за все время работы лапароскопических стоек в нашей клинике мы ничего подобного не встречали.

После наложения клипсы, пузырную артерию пересекают коагуляционным путем. Оператор вводит через свой эпигастральный порт в брюшную полость L-образный электрод и разворачивает его острием вверх. Затем движением руки вперед подводит его в таком положении к заклипированной пузырной артерии. Не меняя положение L-образного электрода, оператор вводит его в «окно», созданное ранее при выделении артерии, между артерией и стенкой желчного пузыря, проводит инструмент до тех пор, пока его рабочая часть не покажется с противоположной, латеральной стороны. Если предварительно не удалось выделить полностью, со всех сторон, то электрод оператор заводит на глубину равную длине его рабочей части. Затем движением пальцев против часовой стрелке разворачивает L-образный электрод на 90о, так чтобы острие его было направлено в сторону свободной брюшной полости, как бы охватывая артерию его изгибом. 

Далее хирург, движением пальцев к себе, немного подтягивает инструмент, натягивая им артерию, и начинает ее коагулировать, используя монополярную коагуляцию в режиме «резание», при этом, так как ткань, составляющая спайки, менее плотная, чем стенка сосуда, она «прогорает» быстрее и кончик электрода попадает в поле зрения в самом начале коагуляции. При коагуляционном пересечении артерий мы рекомендуем производить коагуляцию «на протяжении» перед окончательным их рассечением – более протяженной зоной коагуляции мы достигаем более стойкого гемостатического эффекта.

Таким образом, при пересечении пузырной артерии хирург начинает ее коагулировать короткими импульсами, начиная на 2 – 3мм выше наложенной клипсы и постепенно, сочетая движения L-образного электрода с импульсами коагуляции, поднимает движением пальцев вниз, рабочую часть инструмента еще приблизительно на 5 мм в сторону желчного пузыря, где окончательно пересекает артерию.

Пересечение пузырной артерии L-образным электродом.

Пересечение пузырной артерии L-образным электродом.

 

При пересечении любых артерий большая часть коагулированной стенки следует оставлять на приводящей части пересекаемой артерии. Кровотечение из отводящей части артерии, в данном случае пузырной, после ее пересечении, как правило, отсутствует либо очень мало. После пересечения артерии следует сразу же рассечь и те ткани, что попали в захват клипсы вместе с ней, чтобы как можно быстрее уменьшить воздействие на клипсу со стороны побочно захваченных тканей, которое может привести к соскальзыванию клипсы с культи артерии, как следствие, к кровотечению. 

Если нам не удалось обнаружить артерию, в месте наиболее частой локализации (у медиальной стенки желчного пузыря), то, после пересечения пузырного протока, оператор начинает диссекцию тканей от медиальной стенки к латеральной по выше описанной методике. Даже после того как мы пересекаем пузырную артерию и переходим к выделению желчного пузыря из его ложа L-образным электродом, стоит помнить о том, что пересеченная артерия не всегда бывает единственной.

Основным, и самым опасным осложнением, возникающим при обработке пузырной артерии, является кровотечение. Кровотечение может быть как из травмированной стенки артерии при неполном ее разрыве, так и из полностью пересеченной артерии. Если стенка артерии травмирована при обработке, но не пересечена полностью, то клипирование пузырной артерии в таком случае, оператор производит по вышеописанной методике, не используя для этого каких либо специальных приемов. Поступающая из травмированной артерии при неполном ее пересечении кровь, как правило, не успевает собраться в таком количестве, которое может  помешать оператору клипировать поврежденную артерию.

Клипирование травмированной пузырной артерии.

Клипирование травмированной пузырной артерии.

 

Наиболее опасно полное пересечение пузырной артерии с активным кровотечением из её просвета.

Кровотечение из пересеченной пузырной артерии.

Кровотечение из пересеченной пузырной артерии.

 

В таком случае, из-за сокращения сосудистой стенки, культя пузырной артерии «уходит» вниз, зачастую скрываясь в подлежащих тканях. Поступающая из нее в брюшную полость кровь быстро накапливается в подпеченочном пространстве и закрывает собой культю артерии.

Для этой ситуации в нашей клинике разработаны две основные методики остановки кровотечения из пересеченной пузырной артерии.

Если видимая часть культи пузырной артерии достаточно велика (3 мм и более), хорошо визуализируется и вектор движения инструмента оператора, от его рабочего порта к месту локализации культи пузырной артерии, не перекрыт печенью или какими либо другими тканями; если артерия расположена по центру ложа желчного пузыря или по его медиальной стенке, то тогда ассистент освобождает латеральный зажим, которым он удерживает дно желчного пузыря, и фиксирует желчный пузырь одним медиальным зажимом по описанной выше методике. 

Затем ассистент извлекает свой латеральный зажим из брюшной полости, а на его место устанавливает отсос, который он движением левой руки вперед и влево подводит к месту оперативного вмешательства. 

Таким образом, ассистент создает себе возможность постоянно промывать и осушать интересующую оператора зону во время его манипуляций. Ассистент, с помощью отсоса, постоянно держит культю артерии в зоне видимости, и оператор может ее клипировать, так же как и не поврежденную артерию. 

Единственным отличием является то, что оператор должен, охватывая рабочей частью клипатора культю пузырной артерии, действовать с особой аккуратностью, не касаться браньшами клипатора культи, так как неосторожное касание может развернуть ее в сторону объектива лапароскопа и кровь из клипируемой артерии может его залить. Попадание крови на объектив лапароскопа приводит к «слепоте». 

Хирург должен извлечь лапароскоп из брюшной полости,  протереть его объектив,  и после повторного введения лапароскопа в брюшную полость  заново выбирать, необходимую для успешного клипирования артерии,  экспозицию.  В данном случае, теряется время, что немаловажно при артериальном кровотечении, так как его длительность и интенсивность могут привести к ситуации, когда невозможно будет  выполнить окончательный  гемостаз.  Это может привести к конверсии доступа и расширению объема оперативного вмешательства.
Поэтому, очень важно быстро, с первого раза клипировать пересечённый     сосуд и далее коагулировать «уходящую» его часть, если имеется ретроградное кровотечение из его просвета. Далее оператор выполняет окончательную санацию подпеченочного пространства, освобождая его и зону вмешательства от сгустков крови.

Клипирование полностью пересеченной пузырной артерии. ( использование аквапуратора).

Клипирование полностью пересеченной пузырной артерии ( использование аквапуратора). 

 

Если же мы имеем дело с короткой культей пузырной артерии, либо с ее неудобным расположением, то для остановки кровотечения в этом случае мы используем следующий способ.
 

Ассистент освобождает свой латеральный зажим по уже описанной методике. Оператор через свой эпигастральный порт вводит в брюшную полость отсос и, промывая и осушая зону операции,  обеспечивает им ассистенту адекватную визуализацию места кровотечения. Ассистент, если артерия расположена в стандартном месте, легким движением правой руки влево разворачивает нижнюю поверхность печени в медиальную сторону к круглой связке печени, улучшая ее обзор. После этого кончиком рабочей части свободного латерального зажима( или диссектором) захватывает кончик культи пузырной артерии, иногда с подлежащими тканями, и зажимает ее, производя временную остановку кровотечения.

Захват культи пересеченной артерии инструментом с временной остановкой кровотечения.

Захват культи пересеченной артерии инструментом с временной остановкой кровотечения.

 

 Оператор отсосом осушает брюшную полость. Затем извлекает отсос и вводит в брюшную полость клипатор. Подводит его рабочую часть к кончику латерального зажима ассистента, зажимающего артерию, и охватывает ею ткани непосредственно под зажимом. Очень важно при этом не касаться клипатором удерживающего артерию зажима, так как неловким движением оператор может вырвать артерию из зажима ассистента, что приведет к возобновлению кровотечения и все манипуляции придется повторять заново. Накладывают клипсу на захваченную культю пузырной артерии по вышеописанной методике.

Клипирование культи пересеченной артерии.

Клипирование культи пересеченной артерии.

 

 Если культя артерии расположена по центру ложа желчного пузыря, то для ее успешного захвата и клипирования ассистент движением правой руки вниз производит тракцию печени за шейку желчного пузыря вверх, только в таком объеме, который необходим для удержания дна желчного пузыря вне зоны обзора. Производить тракцию медиальным зажимом в сторону диафрагмы нельзя, так как, как правило, при этом стенки ложа желчного пузыря сближаются, ухудшая этим обзор и затрудняя манипуляции в зоне оперативного вмешательства. Далее захват и клипирование культи пузырной артерии осуществляют по описанной ранее методике. Если пузырная артерия располагалась латерально, то ассистенту, для того чтобы вывести место кровотечения в рабочее положение, необходимо совершить движение правой рукой вперед и вправо, разворачивая нижнюю поверхность печени латерально.

Крайне редко мы останавливаем кровотечение из пересеченной пузырной артерии прошиванием. Используем мы этот метод в том случае, когда культя артерии слишком мала и ее невозможно захватить и удержать зажимом, во время наложения клипсы. Экспозицию для прошивания пузырной артерии ассистент создает также как и при ее клипировании, только вместо культи артерии ассистент захватывает все прилежащие ткани, пережимая культю артерии в общей массе захваченных тканей. Для прошивания тканей с целью остановки кровотечения мы используем такую же нить с атравматической иглой, как и при наложении лигатуры для захвата стенки желчного пузыря. Прошиваем мы ткани Z-образным швом, движениями направленными от центра ложа желчного пузыря к периферии, если артерия расположена по центру ложа, направление движения иглы во время прошивания значения не имеет. 

Первый стежок мы, как правило, накладываем ниже артерии.

Прошивание тканей ниже культи артерии.

Прошивание тканей ниже культи артерии.

 

 При прошивании пузырной артерии, расположенной медиально, оператор в начале манипуляции держит рукояти иглодержателя хватом снизу, располагая острие иглы перпендикулярно прошиваемым тканям. Далее движением правой руки немного влево и одновременно разворачивая кисть против часовой стрелки, оператор прокалывает прошиваемые ткани. Учитывая небольшой объем прошиваемых тканей, длины иглы достаточно для того чтобы кончик иглы был хорошо виден и доступен для захвата инструментом после того как оператор отпустит основание иглы.

Затем оператор выкалывает иглу и протягивает нить через только что прошитые ткани на 10 – 12 см.

Протягивание нити после наложения первого стежка.

Протягивание нити после наложения первого стежка.

 

Если для того чтобы протянуть нить достаточной длины необходимо отпустив иглу перехватиться за нить ближе к прошитым тканям, иглу следует положить на сальник подальше от структур зоны Calot, чтобы случайно не травмировать их.

Далее производится прошивание тканей выше культи пересеченной пузырной артерии.

Прошивание тканей выше культи артерии.

 Прошивание тканей выше культи артерии.

 

Когда оператор, для наложения второго стежка, берет иглу в брюшной полости, то не всегда удается сразу захватить ее в положении, удобном для наложения шва. Изменить его можно цепляя кончиком мягко зафиксированной в иглодержателе иглы за инструмент ассистента.

Поворот иглы в браншах иглодержателя с опорой об инструмент ассистента.

Поворот иглы в браншах иглодержателя с опорой об инструмент ассистента.

 

Прошивание пузырной артерии расположенной латерально отличается тем, что оператор изначально держит иглодержатель верхним хватом и при прошивании делает движение рукой несколько вправо, а кисть при этом разворачивает по часовой стрелке. После того как место кровотечения прошито, ассистент освобождает свой латеральный зажим, которым он фиксировал место кровотечения и захватывает им иглу. Завязываем мы лигатуру на артерии так же, как и при перевязывании пузырного протока.

Затянутая лигатура на культе артерии.

 Затянутая лигатура на культе артерии.

 

Оператор после этого отпускает иглу, извлекает иглодержатель и вводит в брюшную полость ножницы, которыми отсекает иглу от нити в 1,5 – 2 см от основания иглы.

Отсечение иглы ножницами.

Отсечение иглы ножницами.

 

Затем оператор опять меняет ножницы на иглодержатель, захватывает иглу за нить и извлекает ее из брюшной полости через троакарный прокол, если игла проведена через рану, так как окружность её больше диаметра гильзы троакара, или через гильзу троакара, если позволяет изгиб иглы, как описано выше.

Извлечение иглы из брюшной полости через троакарный прокол.

Извлечение иглы из брюшной полости через троакарный прокол.

 

Использовать коагуляцию пытаясь остановить кровотечение из пересеченной пузырной артерии нельзя, так как коагулировать культю пузырной артерии и остановить при этом кровотечение из нее невозможно, а поврежденная коагуляцией культя может стать непригодной для клипирования. В таком случае для остановки кровотечения может потребоваться широкое прошивание тканей, что может послужить причиной конверсии. Проводить коагуляционную обработку культи пузырной артерии после ее клипирования не обязательно.