Извлечение желчного пузыря из брюшной полости.

Следующим этапом операции является извлечение пузыря из брюшной полости. Наиболее обоснованным с косметической точки зрения является извлечение пузыря через параумбиликальный порт (при хронических холециститах и их обострениях) - при наличии технических трудностей этот доступ легко расширяется вокруг пупка до длины 3-4 см, без нарушения косметичности. Технически, в типичных случаях, этот момент выполняется следующим образом: камера перемещается в субксифоидальный порт, а через параумбиликальный порт вводится зажим, имеющий зубчики на рабочих поверхностях. Пузырь захватывается зажимом за область шейки и пузырного протока, и этот отдел пузыря извлекается наружу вместе с троакаром.

Извлечение желчного пузыря из брюшной полости.

Извлечение желчного пузыря из брюшной полости.

 

 

Ассистент сразу фиксирует шейку пузыря зажимом уже экстракорпорально. Если пузырь содержит немного желчи, и конкременты занимают небольшой объем, то удается извлечь пузырь наружу путем умеренной тракции за шейку, без расширения доступа. 

В тех случаях, когда желчный пузырь имеет деструкцию стенки рационально извлекать его через субксифоидальный доступ, во избежание дополнительного инфицирования брюшной полости.


При небольших размерах желчного пузыря, неповрежденной его стенке и небольшом наполнении конкрементами и желчью мы удаляем пузырь через 20 мм порт. Для этого через 10 мм троакар в брюшную полость вводится направитель. Гильза 10 мм троакара извлекается. Сверху и снизу направителя скальпелем дополнительно рассекается кожа до 2,0см, что обеспечивает прохождения 20 мм порта без травмы её краев. Затем по направителю в брюшную полость вводится 20 мм порт-расширитель, при этом оператор совершает давление вперед по направителю, и вращение гильзы по часовой стрелке. Имеющаяся резьба на внутреннем цилиндре гильзы обеспечивает её прохождение через разрез в апоневрозе, расширяя под давлением последний.
После того, как в брюшную полость «проваливается» наружный цилиндр гильзы, направитель извлекается. Далее оператор через порт-расширитель вводит 10мм зажим типа «аллигатор», фиксирует шейку желчного пузыря, которую ему подает ассистент своим рабочим инструментом, и увлекает её во внутренний 10 мм цилиндр.

Проведение шейки желчного пузыря во внутренний 10мм цилиндр гильзы 20 мм порта-расширителя.

 Проведение шейки желчного пузыря во внутренний 10мм цилиндр гильзы 20 мм порта-расширителя.

 

Когда шейка желчного пузыря окажется во внутреннем цилиндре, оператор производит тракция зажима назад, вынимая последний одновременно с внутренним цилиндром гильзы, тем самым, увлекая весь желчный пузырь в 20 мм наружный цилиндр. Затем пузырь полностью выводится наружу через порт под контролем лапароскопа со стороны брюшной полости.

Удаление желчного пузыря через 20 мм порт-расширитель.

Удаление желчного пузыря через 20 мм порт-расширитель.

 

 

Если во время операции произошло нарушение целостности стенки органа, особенно, содержащего большое количество мелких конкрементов, во избежание инфицирования раневого канала и брюшной полости, а также выдавливания камней в брюшную полость через дефект стенки, что практически неизбежно при довольно сильной тракции, мы считаем рациональным удаление пузыря в контейнере.

Контейнер может быть или специальным (например, "EndoCatch", AutoSuture), или же приспособленным. В качестве приспособленного контейнера можно применять простерилизованную пластиковую упаковку 6х10 см от системы переливания крови, или хирургическую перчатку (стерилизованную без талька). Специальный контейнер "EndoCatch" наиболее удобен: он вводится в брюшную полость через 10-мм троакар с помощью специального стержня, а затем раскрывается как сачок на гибком циркулярном металлическом кольце. Пузырь помещается в контейнер, который затем при тракции за специальную нить плотно закрывается, и после расширения канала выводится из брюшной полости.

Помещение желчного пузыря в контейнер.

Помещение желчного пузыря в контейнер.

 

Выведение контейнера из брюшной полости.

 Выведение контейнера из брюшной полости.

 

Извлечение пузыря в контейнере также имеет определенные особенности. Затем оператор на поверхности брюшной стенки вновь раскрывает контейнер и его края растягивают руками так, чтобы был виден пузырь. После этого зажимом извлекают собственно пузырь, а не стенку контейнера, так как, если просто тянуть за контейнер, его стенка может легко разорваться, и содержимое пузыря, либо он сам ускользнут в брюшную полость. Для этого зажимом захватывается шейка желчного пузыря в полости контейнера. Как только становится зафиксированной шейка пузыря, производится тракция зажимом на себя и вращательными движениями по часовой стрелке, при этом желчный пузырь выводится наружу из контейнера. Хирург обязательно должен контролировать сои манипуляции лапароскопом со стороны брюшной полости.

Выведение желчного пузыря из полости контейнера.

Выведение желчного пузыря из полости контейнера.

 

 В том случае, если после извлечения наружу шейки пузыря его извлечь не удается из-за наличия множества мелких камней или нескольких крупных камней, поступают следующим образом. Шейку пузыря, вытянутую наружу, вскрывают, и максимально аспирируют жидкое содержимое. После этого окончатыми щипцами постепенно извлекают конкременты, если камень крупный, его фрагментируют мощным зажимом и также извлекают по частям.

Удаление конкрементов из полости желчного пузыря.

Удаление конкрементов из полости желчного пузыря.

 

Затем захватывают дно желчного пузыря изнутри окончатым зажимом, и пузырь извлекают из брюшной полости, при этом ассистент своим зажимом может инвагинировать стенку желчного пузыря для более быстрого и надежного её захвата оператором. При этом стенка контейнера может быть зажата и извлечена вместе со стенкой желчного пузыря, либо производится деликатный захват только стенки пузыря, с последующим его извлечением из полости контейнера.

ахват и извлечение желчного пузыря (вместе или без контейнера).

ахват и извлечение желчного пузыря (вместе или без контейнера).

 

При использовании приспособленного контейнера трудности могут возникать уже при проведении его в брюшную полость.
 Мы считаем, что наиболее удобной в этом случае может быть следующая методика: контейнер (пластиковый или перчатка) максимально плотно сворачивается в трубочку и захватывается эндоскопическим зажимом с того конца, где контейнер открывается. Затем субксифоидальный троакар удаляется, и контейнер проводится непосредственно через раневой канал при помощи зажима. Попытки провести свернутый, приспособленный контейнер через троакар в большинстве случаев очень трудоемки и малопродуктивны. После введения контейнера троакар вновь устанавливается на место. Утечек газа из брюшной полости через этот раневой канал после этого, как правило, не бывает. При помощи зажимов контейнер разворачивается, раскрывается и устанавливается таким образом, чтобы его дно было направлено к диафрагме. Это значительно облегчает введение в него желчного пузыря. Значительно облегчает погружение пузыря в контейнер следующий прием: широко открытое отверстие контейнера, по возможности, плоско укладывается на органы, и желчный пузырь зажимом кладут в область центра отверстия. Затем контейнер приподнимают зажимами за его противоположные края и трясут, чтобы пузырь сместился в область дна контейнера. Этот прием значительно эффективней попыток проведения пузыря в контейнер, удерживаемый на весу.

Как правило, последним этапом извлекается уже пустой контейнер из брюшной полости, при помощи тракции за держатель контейнера на себя.

Извлечение контейнера из брюшной полости.

Извлечение контейнера из брюшной полости.