Дренирование брюшной полости и ушивание троаканых ран.

осле извлечения пузыря выполняется ушивание субксифоидального и параумбиликального доступа. Отдельные авторы говорят о возможности не ушивать раневой канал, если его диаметр составляет 1 см и менее. Однако в нашей практики и мировой литературе описаны множественные случаи появления троакарных грыж в отдаленном послеоперационном периоде. Поэтому все дефекты в апоневрозе более 1 см нами ушиваются в обязательном порядке.

В параумбиликальной точке, через которую извлекается пузырь, такое условие наблюдается крайне редко. В подавляющем большинстве случаев на апоневроз необходимо накладывать 1 шов, если длина дефекта составляет 1 см. Если длина дефекта 2см, то накладывается 2-3 узловых шва. Зачастую хирург находится, здесь, в трудном положении: стремление получить максимальную косметичность путем выполнения минимального кожного разреза вступает в противоречие с техническими трудностями ушивания апоневроза в глубине узкого раневого канала. 

Наложение швов можно осуществить двумя путями.

Один из них "традиционный", при котором хирург использует иглодержатель и маленькую иглу с высокой кривизной, при этом манипуляции можно облегчить, захватив края разреза апоневроза зажимами. 

Вторым способом ушивания раневого канала является использование специальных длинных апоневротических игл, имеющих ручку и "ушко" для нити на рабочем конце. 

Методика его такова:

предварительно игла «заряжается» нитью, как правило, операционной сестрой, затем оператор производит прокол с одной стороны раневого канала, проводя этим один конец нити в брюшную полость. Далее ассистент производит захват и удержание кончика нити в брюшной полости диссектором, введённым через медиальный троакар. В этот момент, оператор раскрывает «ушко» рабочего конца иглы и вынимает её из брюшной полости. После этого – производит прокол передней брюшной стенки с другой стороны раневого канала, параллельного первому проколу. В брюшной полости он вновь раскрывает «ушко» и захватывает им конец нити. При этом нить в брюшной полости, удерживаемая диссектором ассистента, должна быть в натянутом состоянии, для более удобного и быстрого её захвата. Затем ассистент, раскрывая бранши диссектора, отпускает нить, и уже оператор выводит её на переднюю брюшную стенку с другой стороны с формированием узла и герметизацией брюшной полости.

Ушивание раневого канала апоневротической иглой.

Ушивание раневого канала апоневротической иглой.

 

Применение этого способа затруднено тем, что герметичность брюшной полости после извлечения пузыря утрачивается, так как ранее была удалена гильза из раневого канала и газ свободно выходит наружу. Для достижения герметичности приходится вводить через раневой канал снова троакар или большой палец оператора, которым он дополнительно захватывает брюшную стенку изнутри и выполняет её тракцию.

Проведение иглы вдоль гильзы троакара с одной стороны с последующим захватом диссектором ассистента.

 Проведение иглы вдоль гильзы троакара с одной стороны с последующим захватом диссектором ассистента.

 

Проведение иглы с контрлатеральной стороны гильзы троакара с захватом нити в брюшной полости.

Проведение иглы с контрлатеральной стороны гильзы троакара с захватом нити в брюшной полости.

 

Выведение иглы с нитью из брюшной полости.

 Выведение иглы с нитью из брюшной полости.

 

Формирование узла.

Формирование узла.

 

атягивание узла с одномоментным извлечением гильзы троакара.

атягивание узла с одномоментным извлечением гильзы троакара.

 

 

Важно отметить, что все манипуляции должны проводится под визуальным контролем, при этом оптимально использование угловой оптической трубки. После завершения ушивания субксифоидального или параумбиликального доступа выполняется эндоскопический осмотр этой зоны со стороны брюшной полости на предмет возможного подтекания крови, что может потребовать наложения дополнительных швов. 

После восстановления герметизма брюшной полости производится повторный осмотр, санируется надпеченочное и подпеченочне пространство, максимально аспирируется промывная жидкость.

Затем устанавливается дренаж в подпеченочное пространство. Дренаж проводится через один из боковых 5-мм троакаров, чаще латеральный. Его конец захватывается зажимом, проведенным через другой 5-мм троакар, и устанавливается в подпеченочном пространстве. Проводится контроль работы дренажа.

Установленный один дренаж в подпеченочное пространство.

Установленный один дренаж в подпеченочное пространство.

 

При необходимости устанавливается второй дренаж в надпеченочное пространство через второй боковой 5 мм троакар, чаще медиальный.

Установленные два дренажа в над- и подпеченочном пространстве.

 Установленные два дренажа в над- и подпеченочном пространстве.

 

Проведение дренажной трубки в брюшную полость зависит от её диаметра и выполняется нами двумя способами.


Если диаметр дренажа менее 5 мм, то его можно провести в брюшную полость через тубус 5 мм троакара. Для этого один из хирургов вводит конец дренажа с отверстиями в просвет тубуса, ориентируя последний в направлении необходимого расположения дренажа. Далее он поступательными движениями проводит трубку к назначенному месту и извлекает тубус из брюшной полости по дренажу. Следует отметить, что при удалении тубуса троакара хирург ориентирует дренаж в противоположном направлении, в брюшную полость, для исключения миграции дренажа из установленного места.

Проведение дренажной трубки через тубус троакара.

Проведение дренажной трубки через тубус троакара.

 

Проведение дренажной трубки через тубус троакара (продолжение).

 Проведение дренажной трубки через тубус троакара (продолжение).

 

Извлечение тубуса из брюшной полости по дренажу.

Извлечение тубуса из брюшной полости по дренажу.

 

Если диаметр дренажной трубки более 5 мм, то для её проведение осуществляется следующим образом.

До того, как ушита субксифоидальная рана, через порт оператор вводит 5 мм зажим в брюшную полость, затем он проводит его через 5 мм порт ассистента в правом подреберье так, чтобы его рабочая часть оказалась снаружи брюшной стенки. Далее ассистент извлекает порт из брюшной полости и подводит конец дренажной трубки, которая зажимается между бранш зажима. Если необходимо то, дополнительно производится увеличение кожного разреза, равному диаметру дренажа. После этого оператор извлекая зажим из порта проводит трубку в брюшную полость и устанавливает её в подпеченочное и/или надпеченочное пространство. Извлечение тубуса троакара из брюшной полости, осуществляется по дренажу, при этом оператор продолжает придерживать его конец во избежание смещения из заданного положения.

Проведение зажима через порт.

 Проведение зажима через порт.

 

Захват дренажа.

Захват дренажа.

 

Проведение дренажа в брюшную полость.

 Проведение дренажа в брюшную полость.

 

Извлечение бокового 5мм троакара из брюшной полости, после установки одного дренажа, выполняют под визуальным контролем. При этом в брюшную полость вводят какой-либо электроинструмент, например, электрод-лопатка или зажим, и по инструменту троакар извлекают. Это необходимо для того, чтобы при наличии подтекания крови через данный прокол можно было выполнить электрокоагуляцию раневого канала. Если ранее установлены два дренажа, то данная процедура не проводится.

Извлечение инструмента с коагуляцией раневого канала.

Извлечение инструмента с коагуляцией раневого канала.

 

После этого производится десуфляция брюшной полости. Газ начинают медленно выпускать через клапан 10 мм порта, и, по мере опускания передней брюшной стенки, дренаж слегка подтягивают, следя за тем, чтобы он не перегибался в брюшной полости и не мигрировал из назначенного места, с последующей его фиксацией к коже.

 Заключительным этапом является извлечение лапароскопа с 10 мм портом. Эндоскопический контроль при этом, также предпочтительно выполнять, так как при медленном извлечении оптической трубки раневой канал хорошо визуализируется послойно, что исключает скрытие источники кровотечения в его пределах.

Извлечение лапароскопа с осмотром раневого канала.

Извлечение лапароскопа с осмотром раневого канала.

 

 Далее троакарная рана от 10 мм порта ушивается традиционным способом, накладывается один узловой шов, как было сказано выше. Наложение швов на кожу выполняется обычным для хирурга образом. На 5 мм и 10 мм раны накладывается один шов, на 20 мм и более рану – два или три шва. Швы можно заменить металлическими скобками, которые накладываются кожным степлером.