Дифференциальная интраоперационная диагностика трубчатых структур в зоне Calot.

Как правило, при нормальной анатомии зоны Calot, дифференциальная диагностика пузырного протока и, тем более артерии, довольно проста. 

Пузырная артерия, обычно (в 89% случаев) находится у медиального края шейки желчного пузыря и ее можно легко найти по расположенному там же лимфоузлу Москали, который является своеобразным «маркером» расположения пузырной артерии. Диаметр пузырной артерии, как правило, не превышает 2-3 мм, длина ее варьирует в довольно большом диапазоне, однако пузырная артерия всегда идет строго в стенку желчного пузыря, как бы «растворяясь» в ней. Встречаются варианты анатомии при которых правая печеночная артерия идет очень близко к шейке желчного пузыря, в некоторых случаях интимно огибая его стенку в нижней полуокружности и имеет диаметр около 4 мм. В таких случаях ее очень просто принять за пузырную артерию, особенно при деструктивных формах холецистита, клипировать и пересечь, и это может привести к довольно тяжелым осложнениям, таким как цирроз печени и т.д. Чтобы такого не произошло, предполагаемую пузырную артерию надо всегда отслеживать до места ее впадения в стенку желчного пузыря, что мы и делаем в нашей клинике. Каких-либо специфических приемов для дифференциальной диагностики пузырной артерии мы не используем.

Крайне редко приходится производить дифференцирование между собой пузырного протока и артерии. Встречаются варианты, когда пузырный проток и артерия впадают в желчный пузырь в одном месте и имеют приблизительно одинаковый диаметр. В таком варианте, после того как хирург убедился, что обе структуры четко впадают в желчный пузырь, мы производим клипирование выделенных структур одной клипсой. Затем надсекаем одну из них ножницами до вскрытия ее просвета и, исходя из того что мы получили (желчь или кровь) далее обрабатываем структуру по вышеописанной методике.

При стандартной анатомии зоны Calot, при хроническом или деструктивном холецистите без выраженных инфильтративных изменений в области шейки желчного пузыря для дифференциальной диагностики пузырного протока используется технический прием под названием «хобот слона».

Технический прием «хобот-слона».

Технический прием «хобот-слона».

 

 Этот прием делают следующим образом. Оператор полностью мобилизует шейку желчного пузыря по вышеописанной методике. Затем, выделяет структуру, опознанную как пузырный проток по способу описанному ранее. В образовавшееся под выделенными структурами «окно» движением правой руки вперед оператор вводит свой инструмент. Ассистент раскрывает свой правый зажим, освобождая этим шейку желчного пузыря из захвата. После этого оператор, движением правой кисти вниз и несколько вправо натягивает выделенную структуру и желчный пузырь. Применение этого приема позволяет четко увидеть, что выделенная структура впадает именно в шейку желчного пузыря и является ни чем иным как пузырным протоком. Однако при наличии выраженного, иногда даже хрящевой плотности, инфильтрата, подобный технический прием не всегда применим.

Для дифференциальной интраоперационной диагностики пузырного протока в сложных случаях мы используем три метода: рентгенконтрастный, механический, тугого жидкостного наполнения.


Рентгенконтрастный метод заключается в том, что когда мы выделили структуру, первоначально опознанную как пузырный проток, но уверенности в этом нет, то тогда оператор либо накладывает на проток по вышеописанной методике одну клипсу, либо ассистент, по описанной ранее методике освобождает свой латеральный зажим (он, как правило, жесткий), меняет его на мягкий, «кишечный» зажим и движением левой руки вперед влево и несколько вниз подводит его к предполагаемому пузырному протоку и захватывает его у нижней границы выделенной части. Предпочтительнее когда проток захватывает мягким зажимом ассистент, так как в случае ошибки, если выделенная структура окажется печеночным протоком, при снятии клипсы велика вероятность травмы стенки протока. После того как выделенная структура пережата, оператор берет ножницы и делает ими надрез на стенке протока на 3 мм выше (ближе к желчному пузырю) пережимающего его зажима (клипсы) длиной 1 – 2 мм.

Надсечение структуры выше клипсы.

Надсечение структуры выше клипсы.

 

Уже на этом этапе можно предположить какую структуру мы, все- таки, выделили. Если из разреза выделяется светлая, прозрачная желчь насыщенно желтого цвета, то мы выделили печеночный проток, так как в воспаленном желчном пузыре, а следовательно, и в пузырном протоке, такой желчи, как правило, не бывает. При рассечении структуры для рентгенографии нужно быть очень осторожным и производить его в поперечном направлении. Если отверстие получилось более 2 мм, то при введении контраст будет изливаться из него в свободную брюшную полость в значительном количестве, что сильно затруднит чтение рентгеновского снимка. Если все же отверстие получилось большим, то оператору придется наложить клипсу на дифференцируемую структуру ниже отверстия, а свободный латеральный зажим ассистента использовать для герметизации структуры. Ассистент, после того как ввел катетер на нужную глубину, бросает последний и, перед тем как оператор введет контраст, обхватывает освободившимся зажимом дифференцируемую структуру в месте ее рассечения, герметизируя ее.

Герметизация широкого отверстия в трубчатой структуре  с одномоментным наложением клипсы.

 Герметизация широкого отверстия в трубчатой структуре с одномоментным наложением клипсы.

 

В случае если катетер очень мягкий и оператору не удается провести его глубже в проток самостоятельно, то ассистент перехватывает катетер отступя 5 – 7 мм от структуры и проводит его тем же движением, что и вводил катетер в структуру. Далее, если проток не клипирован, ассистент отпускает катетер и пережимает освободившимся латеральным зажимом проток ниже расположенного катетера в его просвете. После этого оператор вводит по катетеру контраст, и рентгенолог сразу производит снимок.

Пережатия протока ниже катетера.

 Пережатия протока ниже катетера.

 

Если на рентгенограмме контрастировался только желчный пузырь, то дифференцируемая структура является пузырным протоком. Если на снимке видно контрастированное печеночное «дерево» частично или полностью, то данная структура является правым либо общим печеночным протоком. В таком случае клипсу, если она была наложена, снимают, холедохотомическое отверстие ушивают узловыми швами рассасывающимся шовным материалом.

Иногда после постановки катетера в просвет трубчатой структуры чрез томическое отверстие последний не проходит на достаточную длину и сразу выпадает из него. В таких случаях, после проведения катетера в проток на возможную длину, оператор фиксирует его в данном положении, в это время ассистент своим зажимом пережимает проток чуть ниже отверстия или на его уровне вместе с катетером, обеспечивая при этом герметизацию протока и фиксацию катетера в его просвете. Необходимо следить за тем, чтобы при смыкании бранш зажима ассистента не было полного сдавления катетера в просвете протока. В случае, когда просвет катетера полностью пережат и контраст под давлением не вводится, ассистент, разводя ручки зажима, ослабевает давление на проток с катетером до тех пор, пока поршень шприца начнет нагнетать контраст в катетер и далее в трубчатую структуру.

Пережатие протока вместе с каттером.

Пережатие протока вместе с каттером.

 

 В случае, когда по тем или иным причинам не удается произвести контрастирование желчного пузыря, либо контрастное исследование не дает исчерпывающей картины, мы используем второй способ дифференциации пузырного протока – «механический». «Механическим» мы называем способ, при котором желчный пузырь выделяют из его ложа частично или полностью без предварительного пересечения пузырного протока и, нередко, пузырной артерии. Чаще всего мы используем данный способ при остром деструктивном холецистите, когда в результате сильного воспалительного процесса в зоне треугольника Calot и/или в области шейки желчного пузыря образуется выраженный, иногда даже хрящевой плотности, инфильтрат. Для того чтобы выполнить данную задачу хирург в первую очередь должен «обойти» шейку желчного пузыря сразу выше дифференцируемых структур либо на границе инфильтрата и четко визуализируемой стенки желчного пузыря. Для этого от инфильтрата в направлении дна желчного пузыря на протяжении не менее 1,5 см с каждой стороны оператор рассекает серозную оболочку желчного пузыря по описанному выше способу. Далее оператор диссектором или жестким зажимом начинает, по возможности субсерозно, отделять желчный пузырь от его ложа. Во время данной манипуляции оператору предпочтительнее пользоваться не диссектором, который имеет довольно острый кончик и можно легко повредить, при такой манипуляции, не только ложе желчного пузыря, что может привести к сильному кровотечению, но и скрытые инфильтрированными тканями, атипично расположенные трубчатые структуры. Также возможно повреждение стенки желчного пузыря, что может привести к попаданию его содержимого в свободную брюшную полость. Жестким зажимом, который в сомкнутом состоянии выглядит как манипулятор, повредить ложе желчного пузыря, не говоря уже о трубчатых структурах, которые могут встретиться в ложе пузыря, крайне сложно.

Отделение желчного пузыря от ложа жестким зажимом.

 Для того чтобы отделить желчный пузырь от ложа, без пересечения пузырного протока оператор должен действовать следующим образом. Сначала оператор совершает сомкнутым зажимом поглаживающие движения, слегка разворачивая кисть правой руки влево или вправо, вдоль места перехода стенки желчного пузыря в ложе, в том месте, где до этого была рассечена брюшина. Действовать инструментом необходимо, как тупфером, вращая рабочую часть инструмента по (при движении кисти вправо) и против (при движении кисти влево) часовой стрелке. Этим действием хирург определяет наиболее «рыхлый» участок между стенкой и ложем желчного пузыря.

Действия инструмента при выделении задней стенки желчного пузыря.

Действия инструмента при выделении задней стенки желчного пузыря.

 

 Далее оператор движением руки вперед надавливает торцом рабочей части зажима на выбранное место и раскрывает его поперек оси желчного пузыря, но не более чем на ширину зажима (0,5 см), разделяя ткани.

Разведение браншей инструмента поперек оси желчного пузыря.

Разведение браншей инструмента поперек оси желчного пузыря.

 

Затем рабочую часть зажима оператор движением руки вперед, до появления чувства сопротивления тканей, вводит в образовавшееся углубление и вновь раскрывает бранши зажима, но уже параллельно стенке желчного пузыря и практически на максимальную ширину, отделяя стенку желчного пузыря от его ложа на большем протяжении.

Разведение браншей инструмента параллельно оси  желчного пузыря.

 Разведение браншей инструмента параллельно оси желчного пузыря.

 

Таким образом, повторяя вышеописанные движения, заднюю стенку шейки желчного пузыря отделяют от ложа по всей ширине. В результате таких действий, оператор создает «окно» между инфильтратом (дифференцируемыми структурами), стенкой желчного пузыря и его ложем. Важно отметить то, что хирург, который решается на такую манипуляцию, должен иметь большой опыт работы с лапароскопическим инструментом и хорошо «чувствовать» разделяемые ткани.

«Окно» между задней стенкой желчного пузыря и его ложем в печени.

«Окно» между задней стенкой желчного пузыря и его ложем в печени.

 

Далее, после того как мы выделили частично или полностью желчный пузырь из ложа (обычно достаточно выделить его из ложа на ½ и приподнять с помощью «держалки»), мы освобождаем шейку желчного пузыря из инфильтрата до появления пузырного протока, стягивая инфильтрированные ткани вниз сомкнутым жестким зажимом действуя им как тупфером, по вышеописанной методике.

Смещение инфильтрированных тканей вниз вдоль шейки желчного пузыря.

Смещение инфильтрированных тканей вниз вдоль шейки желчного пузыря.

 

Для удобства действий оператора, ассистент, во время выделения шейки желчного пузыря из инфильтрата, подтягивает желчный пузырь за держалку вверх к передней брюшной стенке, как бы вынимая его из инфильтрата. При этом он правой рукой совершает движение к себе и вверх, как бы извлекая инструмент из брюшной полости.

При таком способе обнаружения пузырного протока оператор всегда будет уверен в том, что выделенная трубчатая структура является именно пузырным протоком.

Третьим вариантов для определения принадлежности трубчатой структуры является тугое наполнение жидкость, после проведения катетера в просвет протока по вышеописанной методике. Для дифференциации между трубчатыми структурами при их трудной визуализации, а также неясной анатомической ситуации во время выполнения лапароскопической холецистэктомии, особенно у пациентов с деструктивными формами, в ходе диссекции инфильтрированных тканей обнаруживаем неверифицированную структуру.

Сразу следует отметить, что ориентироваться на диаметр выделенного протока или протоков, при их параллельном ходе невозможно, так как он может быть совершенно разным в каждой конкретной ситуации. Диаметр протока в толще связки может зависеть и от различных клинических ситуаций, и от вариационной анатомии внепеченочных желчевыводящих протоков в данной области.

Выделяемые нами варианты параллельного расположения протоков:


1 - варианты при параллельном ходе двух трубчатых структур

а - пузырного протока и долевого протока 
б – пузырного протока и гепатикохоледоха
в- пузырного протока и холедоха

Схема №1.

1 вариант 2 вариант 3 вариант

 а- пузырный проток
в – гепатикохоледох или долевой проток или холедох

При 1 варианте – а=в , при 2 варианте – а>в, при 3 варианте а<в.

2- варианты при параллельном ходе трех трубчатых структур

а- пузырного протока, правого долевого протока и левого долевого протока
б- пузырного протока, долевого протока и абберантного(коммуникантного) протока
в – пузырного протока, гепатикохоледох и абберантного протока
г – пузырного протока, холедоха и абберантного протока

Схема №2.

 

1 вариант 2 вариант 3 вариант

 

 

 

4 вариант 5 вариант 6 вариант

 

3- варианты при параллельном ходе четырех структур

Примечание: при наличии абберантного или коммуникантного протока.


а- пузырного протока, правого долевого протока, абберантного протока и левого долевого протока.
б – пузырного протока, правого долевого протока, коммуникантного протока и левого долевого протока.

Схема №3.

 а- пузырный проток, в –правый долевой проток, c – абберантный ( коммуникантный) проток, d – левый долевой проток.

Диаметр структур, а также вариабельность их расположения в связке может быть различной. Поэтому всегда следует помнить о возможных редких ситуациях хода протоков, а, следовательно, более внимательно и детально, интраоперационно, разбираться в сложном их взаиморасположении.

Итак, на обнаруженной структуре (пузырный проток? холедох? долевой проток? артерия?), по возможности, определяем наличие и отсутствие пульсации. Убедившись в отсутствии пульсации трубчатой структуры, а также пульсирующей волны в данной зоне производим продольный разрез – дуктотомию, достаточный для введения довольно жесткого катетера малого диаметра, который вводится в структуру.

Учитывая количество внепеченочных протоков, располагающихся в толще гепатодуоденальной связки мы выделяем несколько видов дуктотомий:

  1. Дуктотомия пузырного протока.

  2. Дуктотомия правого долевого протока.

  3. Дуктотомия левого долевого протока.

  4. Дуктотомия гепатикохоледоха.

  5. Дуктотомия холедоха.

  6. Дуктотомия абберантного протока.

  7. Дуктотомия области конфлюенса протоков.

Микроразрез выполняется на передней стенке трубчатой структуры, по диаметру катетера, и как правило, составляет до 2-3мм. Далее убеждаемся в наличии желчи в просвете протока. Затем проводим катетер в полость структуры, ориентируя его (по возможности) краниально. Достаточно провести катетер на 2-4см. Поступательные тракции катетера с усилием выполнять не следует, так как возможны ятрогенные ранения стенки исследуемого протока.

Ниже этого разреза структура пережимается мягким зажимом. Вариабельность уровня пережатия протока (с учетом вариационной анатомии внепеченочных протоков), возможности неконтролируемого при этом дополнительного пережатия «скрытого» протока в толще связки, заставляет быть постоянно внимательным и последовательным в отношении дальнейших манипуляций в области гепатодуоденальной связки в ходе операции. От уровня пережатия протока и сообщения просветов протоков и желчного пузыря, то есть вариации их слияния, зависит их наполняемость, а следовательно и диагностический критерий.

Приводим наиболее встречаемые уровни пережатия внепеченочных желчных протоков.

  1. Перажатие пузырного протока ниже конфлюенса ПДП и ЛДП

  2. Перажатие пузырного протока на уровне конфлюенса ПДП и ЛДП

  3. Перажатие пузырного протока выше конфлюенса долвых протоков

  4. Пережатие ПДП выше конфлюенса долевых протоков и пузырного протока с гепатикохоледохом

  5. Пережатие ЛДП выше конфлюенса долевых протоков и пузырного протока с гепатикохоледохом.

  6. Пережатие гепатикохоледоха ниже конфлюенса долевых протоков и пузырного протока

  7. Пережатие гепатикохоледоха ниже конфлюенса долевых протоков, но выше впадения пузырного протока в гепатикохоледох

  8. Пережатие гепатикохоледоха на уровне конфлюенса

  9. Пережатие холедоха ниже конфлюенса долевых протоков и пузырного протока

  10. Пережатие холедоха на уровне конфлюенса

  11. Пережатие абберантного протока на разных уровнях

Затем к катетеру подсоединяем шприц заполненный физиологическим раствором и вводим под давлением жидкость. В зависимости от расположения катетера будут наполнятся и увеличиваться в размерах разные анатомические структуры.

А именно,

- если катетер находится в пузырном протоке, то пузырь начнет заполняться. Для успешного выполнения требуется произвести пункцию желчного пузыря, с последующей его герметизацией.

Введение катетера в трубчатую структуру и пережатие его зажимом ниже разреза ( на уровне конфлюенса ПП и гепатикуса) Наполнение трубчатой структуры вместе с желчным пузырем – катетер в пузырном протоке

 - если пузырь не наполняется, но при этом отмечается увеличение гепатодуоденальной связки, то катетер может находится в долевом протоке или в гепатикохоледохе или в холедохе. Тогда следует продолжить выделение передней и боковой стенки протока вверх, вплоть до ворот печени, учитывая варианты расположения и ходов структур в данной области. Дренаж оставляется в просвете протока для контроля, возможного послеоперационного дренирования и повторных нагнетаний жидкости при более детальной его мобилизации. Такой подход дополнительно обеспечивает постоянное тугое наполнение структуры, более четкую её дифференцировку от окружающих тканей и смежных структур, а, следовательно, низкий процент ошибок.

 

Пережатие правого долевого протока выше конфлюенса долевых протоков, но ниже впадения пузырного протока в долевой проток.
Частичное (зональное) наполнение связки, желчный пузырь не наполнен, катетер в долевом протоке
Пережатие холедоха ниже конфлюенса долевых протоков, новыше впадения пузырного протока в холедох (атипичное расположение)
Полное наполнение, увеличение связки, желчный пузырь не наполнен, катетер в холедохе

- если наполняется желчный пузырь и увеличивается связка, то, скорее всего, имеются атипичные случае расположения структур, тога необходима более детальное выделение связки, а при невозможности из-за выраженной инфильтрации, как выбор, холецистэктомия от дна или по Прибраму. Это также поможет определится с последовательностью действий в ходе операции и снизить процент нежелательных интраоперационных повреждений протоков.

Пережатие холедоха ниже конфлюенса пузырного и долевых протоков.
Наполнение желчного пузыря и полное увеличение связки, атипичное строение ВЖВП, дренаж в холедохе 

Пережатие правого долевого протока на уровне конфлюенса долевых протоков и ниже впадения пузырного протока в долевой.
Частичное (зональное) увеличение связки и наполнение желчного пузыря, атипичное строение ВЖВП, дренаж в долевом протоке.

 

Данная методика имеет положительные моменты:

- может широко использоваться во всех учреждениях, не требует дорогостоящего оснащения и оборудования

- создает возможности для расширения показаний выполнения лапароскопической холецистэктомии

- создает возможности для проведения интраоперационной диагностики желчных протоков у всех необследованных пациентов поступающих в экстренном порядке

- приводит к уменьшению количества интраоперационных осложнений при анатомочески неясных ситуациях и в условиях проведения манипуляций на измененной гепатодуоденальной связке

- приводит к снижению осложнений в ближайшем послеоперационном периоде.

- применение вышеописанной методики существенно расширяет контингент больных подходящих для лапароскопических операций

- удобна и проста в использовании во время выполнения лапароскопической холецистэктомии

- не требует длительного времени проведения, что не мало важно в экстренной хирургии

- позволяет заподозрить атипические варианты расположения желчных протоков, ориентируя хирурга на дальнейшие необходимые действия

- существенно сокращает количество конверсий.

В некоторых ситуациях этот метод применяется как предварительный (ориентировочный), а иногда, как самостоятельный в интраоперационной диагностике трубчатых структур, на ряду, с холангиографией и холедохоскопией.